方玲（河南省南阳市中心医院消化内科二病区473000）
【摘要】目的：探讨内镜逆行胰胆管造影(ERCP)术治疗胆总管结石的方法和疗效。方法：90例胆总管结石患者，行ERCP+EST+网篮取石治疗，必要时予以鼻胆管引流（ENBD），观察取石效果。结果：一次取石成功率为96.7％。二次取石成功率为100％。并发症发生率为11.1％。平均住院时间：(6.31±1.41)d，黄疸消退时间：(4.13±1.67)d。结论：ERCP治疗胆总管结石临床效果好，创伤小，并发症少。
【关键词】胆总管结石ERCPEST网篮取石ENBD
【中图分类号】R657.4+2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）09-0291-02
胆总管结石是一种临床常见的胆道疾病，严重影响患者生活质量，可导致胆管炎、胰腺炎、黄疸等一系列严重并发症。随着内镜逆行胰胆管造影(ERCP)技术的发展与完善，内镜器械不断发展和改进，内镜正广泛用于治疗胆胰管疾病。我院2010年6月-2013年10月收治90例胆管结石患者，采用内镜下介入治疗，取得了良好的临床效果，现汇报总结如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组90例均为胆总管结石患者，其中男53例，女37例；年龄19～78岁，平均58.6岁。全部患者行B型超声、CT或核磁共振检查确诊，79例行B型超声检查，25例行CT检查，26例行核磁共振检查。单发结石32例，其余58例为多发结石。结石直径大于15mm10例，结石直径小于8mm46例，8-15mm之间44例。胆总管结石10例，胆总管结石和合并胆囊结石76例，胆囊切除术后4例。
1.2手术准备
1.2.1术前准备
术前常规检查评估心电图、血常规、肝肾功能、肺功能及凝血功能。行碘过敏皮试试验。术前禁食12h以上，术前15分钟肌注地西泮10mg和丁溴东莨菪碱10mg。
1.2.2仪器设备准备DSA辅助显示系统，Olympus公司TJF—160A型纤维十二指肠镜，各种乳头切开刀、黄斑马导丝、取石网篮、取石球囊、碎石网篮等，扩张球囊、鼻胆引流管和38％泛影葡胺。
1.3手术方法
常规ERCP，明确胆总管形态和狭窄弯曲情况，进一步确诊有无结石及其大小。直径小于8mm结石，可直接网篮取石，后清扫球囊；直径较大结石，选用可碎石网篮取石，必要时行碎石装置碎石，后再取石；一次取不尽者予以鼻胆管引流ENBD，控制炎症后择期取石；急性梗阻性化脓性胆管炎患者行ENBD引流，行EST联合清扫球囊胆管，再行取石。
2结果
2.1治疗结果本组90例患者中，一次取石成功87例，一次取石成功率为96.7％。3例未成功者，再次碎石、取石，其中l例7d后造影示无结石，考虑结石自行排出，另2例二次成功取石。二次取石成功率为100％。胆管结石取石后，患者扩张的胆管获得不同程度的恢复，1周左右恢复肝功能。平均住院时间：(6.31±1.41)d，黄疸消退时间：(4.13±1.67)d。
2.2合并症本组90例患者，10例发生并发症，并发症发生率为11.1％。其中急性胰腺炎4例，一过性淀粉酶升高2例，胆管炎2例，结石嵌顿1例，胆道出血1例，经内科治疗住院期间均痊愈，未见穿孔、出血等严重并发症。
3讨论
胆总管结石是常见胆道疾病，在我国发病率约为8%左右。不少患者临床没有症状，有的会自行排出体外。有的会引起胆总管阻塞，导致急性胆管炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎或梗阻性黄疸等。外科手术是传统胆总管结石治疗方法，创伤较大。近年来，以ERCP为基础的内镜治疗技术广泛应用，标志着微创技术介入胆总管结石的治疗，成为首选治疗方法。ERCP治疗胆总管结石，具有创伤小、腹部不留疤痕、残余结石少、黄疸消退快、住院时间短等显著特点。取石成功的前提是ERCP的成功。本组一次取石成功率为96.7％，与文献[1]报道的一次性结石清除率80％-97％相吻合。二次取石成功率为100％，提示ERCP对残余结石是一种很好的补救治疗方法。
本组10例发生并发症，并发症发生率为11.1％，略低于文献[2]报道。这与取石后胆道保持通畅引流有关。由于肝胆细胞吞噬功能受抑制，弱化了吞噬细菌的作用，易并发胆管炎，取石后要保持胆道引流通畅。本组未见穿孔、出血等严重并发症，没有出现死亡病例，这充分说明内镜治疗具有创伤小，且并发症少的显著优点。临床一定要熟练掌握内镜操作技术，把握内镜治疗适应症，根据结石数量和大小等情况选择适宜的碎石、取石途径，尽量减少胰管插管次数，减少造影液注入量，避免反复长时间插管，减少医源性胰腺炎发生机率，避免乳头水肿。
EST是取石成功的另一关键。一方面要根据结石大小、憩室位置及乳头形态等，充分切开，有利于顺利取石，另一方面又不要切口过大，避免发生穿孔、出血的危险。对于穿孔患者要早期诊断治疗，一般应急诊手术。穿孔是最严重的并发症，严重患者会出现死亡，EST术后24h应严密观察患者腹部体征变化。临床高龄患者常并存多种疾病，导致手术治疗受限，而ERCP对全身机能干扰小，手术恢复快，适用于手术高危因素患者[3]。ERCP治疗胆总管结石临床效果好，创伤小，并发症少，是理想的治疗方法。
参考文献
[1]赵亚刚，孙大勇，周梅花，等．总胆管结石的内镜下治疗(附596例临床分析)[J]．临床研究，2008，2(3)：1～4．
[2]王东，李兆申，张文俊，等．急性胆源性胰腺炎内镜治疗效及安全性[J]．世界华人消化杂志，2003，11(10)：1550～1553.
[3]吴汉平，康生朝，张方信，等.治疗性ERCP在老年胆胰疾病患者中的临床价值[J].胃肠医学，2010，15（1）：36-38.