杨亚玲
（绵阳四零四医院消化内科四川绵阳621000）
【摘要】目的：探讨SAP的非手术治疗。方法：回顾性总结我科2006年6月～2012年7月非手术治疗SAP43例的经验。结果：治愈35例，好转2例，治愈、好转者的平均住院时间5229d，并发器官功能不全19例(4419%)，死亡6例(1395%)。结论：早诊早治，早纠正循环紊乱，早用胶体，早改善胰腺及肠道微循环，及早纠正电解质和糖代谢紊乱，早期氧疗，及早发现、救治器官功能不全，后期处理胰腺和胆道并发症，对提高SAP救治成功率非常重要。
【关键词】重症急性胰腺炎；非手术治疗Non-surgicaltreatmentof43casesofsevereacutepancreatitisclinicalexperience
YangYaling（Mianyang404hospitaldigestiveinternalmedicine，Sichuan,Mianyang621000)
【Abstract】Objectivetoinvestigatethenon-surgicaltreatmentofSAP.MethodsaretrospectivesummaryofourdepartmentfromJune2006toJuly2006SAP43casesofnon-surgicaltreatmentexperience.Results35casescured,2improved,cured,thebettertheaveragehospitalizationtimeof5229days,concurrentorgandysfunctionin19(4419%),6casesdied(1395%).Conclusionearlydetectiontreatedearly,earlycorrectionofcirculationdisorders,earlywithcolloid,improvingmicrocirculationofpancreasandintestinal,earlyearlycorrectionofelectrolyteandglucosemetabolismdisorder,earlyoxygentherapy,earlydetection,treatmentfororgandysfunction,post-processingofpancreasandbiliarycomplications,toimprovetheSAPcurerateisveryimportant.
【Keywords】Insevereacutepancreatitis,non-surgicaltreatment
【中图分类号】R3224+91【文献标识码】B【文章编号】1003-5028(2013)10-0157-01
重症急性胰腺炎(SAP)是一种严重急腹症,其临床症状凶险,发病急、进展快、病死率高,近年来，重症急性胰腺炎(SevereAcutePancreatitis，SAP)的发病率呈上升趋势［1］，SAP的病死率仍较高，其手术治疗的指征、手术时机和手术疗效亦仍存有争议。为积累救治经验［2］，现将我科2006年6月～2012年7月收治的SAP43例，在没有ICU监护条件下，急性期全部采用非手术治疗，取得较好的治疗效果。
1资料与方法
11一般资料:选取我院自2009年1月至2012年1月之间所收治的43例重症急性胰腺炎患者作为调查对象，男性患者20例，女性患者23例，年龄范围在20~85岁，平均年龄为（492±345）岁；病史在1年~5年者30例，6年~10年者13例。43例患者均有不同程度的腹膜刺激征、呕吐、恶心、腹胀、上腹痛的情况。其中合并有1例患者为肝炎后肝硬化，1例患者为慢性阻塞性肺病，5例患者为2型糖尿病，7例患者为心血管系统疾病，9例患者为胆囊结石，7例患者伴黄疸，2例患者有胆道手术史［3］。
12诊断依据：43例SAP均符合1997年公布的急性胰腺炎的临床诊断和分级标准。
13治疗原则：本组43例患者全部都应用胃肠减压、解痉止痛、禁食。为了对肠道微循环和胰腺微循环进行改善，同时为了纠正代谢紊乱和维持有效血循环，应该综合采取预防性抗感染治疗和抑制胰腺外分泌治疗，另外再辅以吸氧、营养支持，短期大剂量应用激素［4］。
2结果
本组治愈35例，好转2例，死亡6例，死亡率1395%。死亡6例中，死于呼吸功能不全1例，3个以上器官功能不全5例。本组诊治过程中并发器官功能不全19例(占4419%)，其中累及1个器官12例，2个器官3例，3个器官3例，4个器官1例，受损的器官为肺和胃肠道各5例次，心血管4例次，肾脏2例次，肝脏2例次，凝血系统1例次。并发胸腔积液2例，胰周积液19例，胰腺假性囊肿7例，胰腺脓肿1例，胰腺坏死1例。伴黄疸6例，其中5例经非手术治疗黄疸完全消退。继发真菌感染1例。本组治愈、好转者的平均住院时间为5229d。
3讨论
要提高SAP的救治成功率，必需深刻领会“个体化治疗方案”的实质;必需做好“七早一晚”。
31早诊早治：有些病人发病后，未及时求医，以致病情恶化，就医时已存在严重的水电解质紊乱及酸、碱失衡，甚至发生多器官功能不全［5］。本组有3例属此情况。早诊早治轻型急性胰腺炎，可以减少其向重型方向转化;早诊早治SAP可以减少或减轻多器官功能不全发生。
32早纠正循环紊乱：SAP均会发生血容量不足，并与一系列细胞因子共同作用导致组织灌流不足，导致并加重微循环障碍、器官功能损害和代谢障碍［6］。
33早用胶体:SAP患者易发生低蛋白血症，尤其是营养支持治疗不充分时，更易发生。故补充白蛋白、新鲜血浆，对提高血浆胶体渗透压，减少渗出，减轻肠壁水肿，促进胰周积液吸收，配合利尿剂应用消除胰源性腹水和缩短病程有帮助。有条件时尽可能及早应用，有利于维持血循环的稳定［7］。
34早改善胰腺及肠道微循环：人类胰腺小叶由独支小叶内动脉供血和一支胰腺管引流，相邻小叶间无动脉交通支，而小叶动脉周围的微小静脉却有许多静脉交通支相互吻合。SAP时血中血管内皮素、氧自由基、血管紧张素转化酶、血栓素A2(TXA2)等细胞因子增加，从而引起、加重胰腺血循环障碍，同时亦可引起多器官功能不全。SAP时肠道血流量下降明显，以回肠、空肠为主，结肠次之。早期改善胰腺、肠道微循环对SAP的治疗有意义。低分子右旋糖酐(Dex-40)能降低血粘度和红细胞聚集，增加红细胞的变形性;PGE能解除微血管痉挛，抑制血小板聚集和TXA合成。我们常规加用低分子右旋糖酐(Dex-40)和前列腺素E(PGE)200mg/d静滴，大剂量维生素C抗氧自由基。
35及早纠正电解质和糖代谢紊乱：本组中18例(占4186%)发生不同程度电解质紊乱及酸碱失衡，因此，即时动态观察电解质、动脉血气分析，特别是呼吸功能不全、肾功能不全时，对调整治疗有重要意义。本组17例(3953%)血糖>70mmol/L，合并2型糖尿病5例，14例随着SAP病情好转，其血糖逐渐降至正常范围。血糖增高与糖尿病本身有关，此外，SAP时应激反应导致儿茶酚胺类升高，致使糖元的释放增加，摄取受抑制;糖皮质激素、胰高血糖素分泌增多，这些亦使血糖升高。一般用胰岛素将血糖控制在70～112mmol/L水平［8］。
36早期氧疗：SAP易诱发呼吸功能不全，腹胀及腹痛使膈肌动度降低，腹式呼吸减弱，SAP可并发胸腔积液，这些均会影响机体的气体交换，常引起不同程度器官及组织的细胞缺氧，易引发器官功能不全，因此早期常规氧疗是有意义的。
37及早发现、救治器官功能不全：器官功能不全，尤其是多器官功能不全(MODS)是影响SAP救治成功率和引起其死亡的主要因素。
38后期的胰腺并发症和胆道疾病的处理：胰周积液经治疗多能吸收，假性囊肿可以非手术治愈。本组7例假性囊肿6个月内完全吸收4例，另外3例均在6个月后行内引流术治愈。假性囊肿如不引起严重并发症，我们均以6个月为限考虑手术与否。本组1例胰腺脓肿在急性期控制，一般情况改善后，经手术引流治愈。黄疸可能与胰腺肿大、局部积液、乳头部水肿等压迫胆道和肝功能受损有关，非手术治疗后多能消退。合并胆道疾病急性期手术可能因手术不彻底需再次手术，同时手术亦加重病情，而非手术治疗者大多可渡过急性期。我们同意李宝华［9］提出的后期处理胆道疾病可行，且对患者更有利的观点。
参考文献
［1］中华医学会外科学会胰腺学组.急性胰腺炎的临床诊断和分级标准［J］.中华外科杂志，2006，22:773775
［2］毛恩强，张圣道，韩天权，等.坏死性胰腺炎的持续损害因子-胰腺缺血［J］.中华外科杂志，2011，23:150153
［3］周总光，程中，舒晔.胰腺微循环障碍与急性胰腺炎［J］.中国实用外科杂志，2008，18:522525
［4］金约朋,张启瑜.血液滤过治疗重症急性胰腺炎的研究进展［J］.肝胆胰外科杂志,2007(06).
［5］马文庆,景永茂.早期间断血液滤过治疗重症急性胰腺炎临床应用［J］.中国药物与临床,2009(S1).
［6］许守平,孙备,姜洪池.急性胰腺炎若干研究进展［J］.中国实用外科杂志,2009(07).
［7］李维勤,李宁,黎介寿.重症急性胰腺炎坏死感染的诊断与治疗实践［J］.中国实用外科杂志，2009(12).
［8］姜坤,陈心足,夏庆,等.早期血液滤过治疗重症急性胰腺炎的系统评价［J］.中国循证医学杂志，2007(02).
［9］李宝华.非手术治疗重症急性胰腺炎［J］.中国实用外科杂志，2009，19:529531.