刘梅章开容
（重庆市巴南区人民医院神经内科重庆４０１３２０）
【中图分类号】Ｒ４９３【文献标识码】Ａ【文章编号】１５５０－１８６８（２０１４）１１
【摘要】脑卒中脑卒中又称中风或脑血管意外，据病理的演变过程分为两大类，一类是缺血性脑卒中：分为短暂性脑缺血发作和脑栓塞、脑血栓形成，一类是出血性脑卒中：分为原发性脑实质出血和蛛网膜下腔出血。［１］患者颅脑损害严重或有脑干病变常出现吞咽困难并有构音障碍。吞咽障碍是脑卒中后常见而严重的并发症，脑卒中是导致吞咽障碍的最主要病因，约３０％～５０％的脑卒中患者有吞咽困难。其发生吸入性肺炎、营养不良、脱水、心理障碍的风险，严重影响其康复，我科根据患者的具体情况，采用综合康复手段精心设计了一整套针对吞咽障碍的脑卒中患者进行康复治疗方案，保证治疗康复效果最大化。
【关键词】脑卒中吞咽障碍治疗与康复训练
１、资料与方法：
１．１一般资料：我科２００９年５月至２０１３年０５月的脑卒中患者６０例。１．１．１入选标准：按１９９５年全国第四次脑血管会议制定的各类脑血管疾病诊断标准［３］，均经头颅ＣＴ或磁共振成像（ＭＲＩ）检查诊断为脑卒中。１．１．１．１脑血管病（脑梗死或脑出血）初发患者，且病程"２周；１．１．１．２年龄在１８－８０岁；１．１．１．３ＧＣＳ评分＞８分；１．１．１．４经头颅ＣＴ或ＭＲＩ证实为脑梗死或者脑出血；１．１．１．５签署知情同意书。１．１．１．６有饮水呛咳、吞咽障碍者。１．２将患者按脑梗死和脑出血分层后随机分为试验组（Ａ）组３０例和对照组（Ｂ）组３０例。
２、方法：
２．１Ｂ组在内科常规治疗基础上无任何训练。Ａ组脑卒中患者给予系统化的康复训练
２．２吞咽障碍治疗的原则吞咽困难的治疗实际上包括两个部分：一为决策患者采取哪种进食途径，如患者可以经口进食还是管饲饮食；二为患者采取哪些治疗方法进行吞咽功能锻炼。证据表明，无论患者是经口喂养或者经导管喂养，必须对吞咽肌进行锻炼以避免肌肉萎缩。无论能否经口进食，只要存在吞咽障碍，就应该进行吞咽功能训练，以减少误吸，促进营养摄入［２］。
２．３吞咽障碍的治疗与训练方法一般根据是否需要在训练时直接吞咽食物江吞咽治疗方法分为直接方法和间接方法，在直接方法中可包括代偿性方法。如果将直接方法中的代偿性方法单独列出，则可分为三类。
２．３．１间接方法
２．３．１．１力量和感知口腔内食团位置的训练方法。这些训练方法出自于构音治疗方案。唇运动功能障碍的患者，难以江食团围在口腔内，唇闭合无力导致流ｙａｎ，．另外，在口阶段挤压食物时，唇闭合的时间货力量不够，将食物从口角漏出。训练方法包括发辅音、缩唇训练、重复元音、冰块刺激、练习吹气、闭合双唇、抗阻训练等。如果患者不能配合做上述训练，可以戴上手套后，四指并拢，用指尖轻轻叩击或者用冰块轻轻叩击瘫痪侧唇，通过这种感觉刺激来促进唇肌功能的恢复。或者用柔软的毛刷，以口唇为中心，沿辐射方向轻刷，通过这种感觉刺激来促进唇功能的恢复。
２．３．１．２颊肌训练方法。让患者坐起，训练者站立在患者后方，双手手指并拢伸直，分别放于患者双侧面颊部，指尖位于口角外侧，令患者做微笑动作，或者令患者面对镜子，做吸吮动作，或者双侧面颊紧贴牙弓的动作。通过健侧动作的对比，促进缓冲动作的准确性，逐渐改善颊肌的肌力。
２．３．１．３．其他部位的训练方法：舌肌锻炼、下颌的训练、软腭的训练、声带的训练、咽肌的训练、喉上提肌群的训练。
２．３．１．４反射启动延迟的训练大约８０％的脑卒中后吞咽障碍的患者，主要的病理改变就是咽期吞咽启动延迟，也就是说吞咽延迟。在透视下表现为口期吞咽完成过程中或完成后，食物进入咽部后，方能启动咽期吞咽，贰这种口期与咽期的脱节，往往造成在喉口没有封闭的情况下就有食物进入咽部，很容易引起误吸，实际上，吞咽延迟也是脑卒中后吞咽障碍发生误吸的最主要原因。
其训练方法包括：冷刺激治疗、促进吞咽反射手法、舌控制法、反复的空吞咽训练、按摩舌体、快速拍打软鄂弓。
２．３．２直接方法
指使用各种黏度的食物或者液体来训练各种吞咽技巧和方法，也称为康复性吞咽治疗或者自主方法。所有这些自主方法有时候也被患者不自觉的应用。当患者意识到自己有吞咽困难时，就会想办法改善吞咽困难的症状，而不自觉的采用上述方法。这些方法不一定完全有效。可应用于那些仪器评估时能够安全吞咽少量食物或者液体的患者，直接方法能使患者自主的控制吞咽的各个方面，包括气道保护在内，并且能在咽阶段继续控制食团。如果患者直接吞咽食物仍存在不安全性，可以作为间接方法来训练，主要训练方法包括：声门上吞咽、超声门上吞咽、用力吞咽、门德尔松方法、舌控制方法等。
２．３．３代偿性方法
所谓代偿性方法，主要是令患者采取一定的体位或者头的姿势，来改变咽喉部的形态，通过改变食物经过的途径和方向来减轻吞咽困难的症状，减少吞咽过程中的误吸，并提高吞咽的效率。也称为吞咽姿势，例如吞咽时改变头或者身体的姿势可以改变上部含气消化道的几何形状，通过改变头的位置或利用重力来阻止误吸，促进食物的清除。这种方法不能改善吞咽肌群的力量，但却是吞咽障碍治疗的标准方法，可以减少误吸，缩短口期或者咽期时间，减少吞咽后食物的残留。代偿性方法包括：转头吞咽、低头吞咽、交互吞咽、点头吞咽、侧卧位吞咽等，应该评估患者的需要，以确定患者最合适的姿势以及帮助进食需要的工具。
３、结果：
疗效评价均应用Ｘ饮水试验方法在治疗前及治疗４周后各进行１次评估。６０例患者中，基本痊愈４０例，明显好转１０例，好转８例，无效２例。
四、讨论：
脑卒中是一个常见的、严重的全球性问题，其致残率高，大部分患者会留有一定程度的功能障碍［３］，脑卒中吞咽障碍的恢复与病程有关，一般患者在６－９个月内可达到最大恢复程度，特别是最初几周内恢复最快，患者要在９个月内采取有效康复措施，其功能恢复效果最好，并可防止废用综合症的发生。对脑卒中患者进行早期、科学、系统的吞咽训练已经显得非常必要，通过早期积极治疗大部分的患者可以得到恢复或症状减轻，能改善患者吞咽功能，减轻患者痛苦，能提高中枢神经系统的可塑性或修复，还可防止口腔和咽部肌群废用性萎缩，促进患者摄食功能的恢复，真正达到回归社会的目的。
参考文献
［１］王丽杰脑卒中病人的互利体会［Ｊ］．《中国临床医学研究杂志》２００８，１８８，４６
［２］赵性泉张婧脑卒中后吞咽障碍的诊断与治疗［Ｍ］科学技术文献出版社２０１０．２００
［３］王震华纤溶酶治疗急性脑梗死临床疗效观察［Ｊ］中华现代内科学杂志，２００９．６（３）：１７６－１７８
［４］庞思思、陈喜志等早期康复教育介入对急性脑卒中患者功能恢复的影响［Ｊ］中国康复医学杂志，２００８，，２（６）５４６－５４７