刘迎春1隋振玲2商红梅3谢建军1
1.河北省三河市燕郊人民医院2.三河市中医院3.三河市新型农村合作医疗管理中心河北，065201
【摘要】糖尿病性胃轻瘫属于祖国医学“痞满”或“胃痞”范畴。糖尿病性胃轻瘫者病程较长，易久病入络，血络易瘀,故血瘀为病者相当普遍。糖尿病性胃轻瘫辨证治疗不能忽略瘀血所起的作用。在常规辨证的基础上，配合运用活血化瘀药物，有助于临床症状的改善。
【关键词】2型糖尿病性胃轻瘫；血瘀
糖尿病性胃轻瘫(diabeticgastroparesis，DGP)是糖尿病表现在消化系统的常见慢性并发症之一，指胃动力障碍、排空延迟，但不伴有机械性梗阻的一组综合征。在Ⅰ型或Ⅱ型糖尿病患者中，大约40%～50%发生胃轻瘫。Kassander于1958年首先提出这一概念并描述其症状。临床可表现为不同程度的早饱、恶心、呕吐、餐后腹胀、腹痛等消化道症状[1]。其发病机制主要与糖尿病自主神经病变、高血糖、胃肠功能紊乱、胃肠激素分泌异常、应激状态等方面有密切关系。糖尿病性胃轻瘫属于祖国医学“痞满”或“胃痞”范畴。临床观察发现，糖尿病性胃轻瘫临床辨证治疗不能忽略瘀血所起的作用。
中医理论认为，脾主运化、升清，胃主受纳、通降；饮食水谷经胃受纳腐熟及脾的运化转输，完成饮食物的消化、吸收过程。糖尿病发病与脾气虚弱密切相关。若脾气虚弱，运化失常，则进食的饮食水谷就不能正常地消化、吸收、转输，停留于中焦，则影响胃气的正常和降，而导致脾胃升降失调，而出现腹胀、饮食不化、大便异常等症状[2]。《伤寒论?辨脉法第一》说：“中焦不治，胃气上冲，脾气不转，胃中为浊，荣卫不通，血凝不留。”论述了脾胃气弱为病每易瘀血内结。《临证指南医案》亦说：“盖胃者汇也，乃冲繁要道，为患最易，虚邪、贼邪之乘机窃发，其间消长不一，凡气既久阻，血亦应病，循行之脉络自痹。”《脾胃论》曰:“脾胃不足皆为血病”。可见，脾胃虚弱容易导致瘀血形成。同时，饮食水谷的反复留滞，阻碍中焦气机升降，因而出现以脾虚为本,气血生化不足，气虚无力推动血液运行，则脉络痹阻。唐容川认为:“血与气本不相离，内有瘀血故气不得通。”张子和云：“诸病皆生于气，诸痛皆生于气。”因此，在治疗上应掌握“通则不痛”、“六腑以通为顺”的原则辨证论治[3]。《医学真传?心腹痛》指出了要辨证的理解和运用“通则不痛”之法，“夫通者不痛，理也。但通之之法，各有不同。调气以和血，调血以和气，通也”。《仁斋直指方?血滞》云：“人之一身不离乎气血，凡病经多日，疗治不痊，须当为之调血。”此即明示气与血失调，易导致瘀血。另外，叶天士倡导“久病入络”,“久病血瘀”说，病久不愈，耗损正气，以致气血亏损，气虚则鼓动无力，血行迟缓；血亏则脉道不利，血流艰涩，均可致瘀血。其在《临证指南医案》中指出：“百日久恙，血络必伤”。中医认为，久病入络，血行不畅，络脉瘀滞，“病久气血推行不利，血络之中，必有瘀凝，故致病气缠绵不去。”消渴初期阴虚燥热，煎熬津液，津亏液少，不能载血运行，导致瘀血内停；阴损气耗，气虚则无力推动血液运行而致血瘀。可见，对于糖尿病胃轻瘫，临床辨证不容忽视瘀血的致病因素。糖尿病胃轻瘫夹血瘀的临床表现为：腹部刺痛，肌肤甲错，唇甲青紫，舌有瘀点、瘀斑，脉沉涩或弦。但部分患者临床上症状并不明显，电子胃镜检查可见胃黏膜充血、糜烂、增生等病理变化，当常规辨证临床效果不佳时，配合运用活血化瘀药物治疗,可能有助于临床症状的改善。
典型病例：
某男，63岁，2014年6月15日初诊。主诉：患2型糖尿病16年，平时服用“二甲双胍及拜糖萍”控制血糖，糖化血红蛋白：7.1-8.3%。患者近6年无特殊诱因，出现无规律上腹部胀满不适，伴有恶心，腹胀，经服“吗丁啉”等药物后病情可缓解，但经常反复发作。在某医院做电子胃镜未见明显异常。本次患者再发1周，腹部不适经服用胃动力药无效，转诊中医治疗。现主症：腹痛绵绵，脘腹痞满，食后加重，食欲不振，恶心欲吐，大便稀溏，周身疲乏无力，肢体时有麻木，舌淡苔白，间有瘀点，舌底静脉瘀紫，脉沉细涩。空腹血糖：9.5mmol/L；餐后2h血糖：13.6mmol/L；糖化血红蛋白：7.8%。西医诊断：2型糖尿病糖尿病性胃轻瘫。中医诊断：消渴，胃痞症，中医辨证：脾虚血瘀气滞型。治当健脾行气，化瘀止痛。方药：党参12g，白术10g，茯苓10g，炙甘草6g，木香6g，葛根10g，丹参6g，檀香6g，砂仁6g，延胡索10g，香附10g等，水煎服，每次200ml，每日两次口服。
二诊（2014年6月23日）患者服药7剂后，恶心感减轻，未出现呕吐，腹痛好转，饭后稍感胃胀，仍疲劳乏力，纳少，大便稀溏。查FBG：7.6mmol/L，2hPG：10.6mmol/L；舌脉无变化，上方加生黄芪15g，枳实15g，诃子10g，合失笑散10g。10剂，水煎服，并嘱少食多餐。
三诊（2014年7月03日）患者服药10剂后，疲劳乏力明显减轻，腹痛缓解，无上腹部痞满不适，食欲改善，舌间瘀点消退，舌底静脉瘀紫减轻。
按：本例患者有十余年的糖尿病病史，血糖控制不佳，出现胃肠不适，表现为：腹痛绵绵，脘腹痞满，食欲不振，食后加重，恶心欲吐，大便稀溏，周身疲乏无力，舌淡苔白，符合脾胃虚弱的特征；另患者肢体时有麻木，舌体间有瘀点，舌底静脉瘀紫，脉沉细涩等，考虑兼夹气滞、血瘀为标的虚实夹杂证。中医辨证为脾虚血瘀气滞型。治当健脾行气，化瘀止痛。以四君子汤合丹参饮为基本方，配合行气、理气药物。该方中党参、白术、茯苓、甘草健脾益气，增强运化功能；砂仁、香附、木香、砂仁、延胡索、香附理气宽中，消痞除满；丹参活血化瘀；诸药合用，共奏健脾理气、活血、消痞之功，健脾补中而无香燥化热之虞，理气解郁活血而无疏散太过之嫌，消补并用，补而不滞，行而不散，活血而不耗气，故诸症自消。二诊临床症状见好后，加入生黄芪，枳实，诃子，意为加强健脾补中之力，并参入合失笑散，以解胃腹血瘀之症。消渴日久，脾失健运，血瘀阻络是糖尿病胃轻瘫的发病关键，故在扶正治本、健脾运脾的基础上，抓住糖尿病性胃轻瘫患者血瘀的病机特点辅以行气祛瘀通络治疗。血瘀为病者，宜用三棱、莪术等破瘀且消胃肠之积滞，张锡纯在《医学衷中参西录?三棱、莪术解》中指出：“若与参、术、芪诸药并用，大能开胃进食，调血和血。”可见血瘀为病者,非攻破不足以破瘀,血瘀显著，配合三棱、莪术、桃仁等,破瘀又能消胃肠之积滞。如此配伍，取方切合病机，故临床疗效明显。
参考文献
[1]李浩旭,秦晓民,鲁彦等.糖尿病胃轻瘫发病机制.胃肠病学和肝病学杂志[J],2003,12(1):88-90.
[2]杨洁,张春晖,刘成云.疏肝健脾通络法治疗糖尿病胃轻瘫30例疗效观察[J].中华中医药杂志.2012,6（27）:1715-1717.
[3]程友忠,唐勇,李峻.糖尿病性胃轻瘫临床研究进展.实用医院临床杂志[J],2010,7(2):135-137.