王建明刘正康朱心武（四川省广安市广安区中医院638001）
1病例
患者女，65岁。因肛门坠胀、排便不畅3+月于2011年1月7日来诊。述便时肛内偶有肿物脱出，手推能回纳。感肛门坠胀，排便次数增多，偶有便血染纸，色红。查：肛门外观可，指检触及直肠内有一5×5cm圆形肿物，质硬，表面光滑完整，有较小之蒂部系于7点钟齿线处，肿物活动好。退指后有少许暗红色血液溢出，恶臭。门诊以“直肠包块待诊（息肉？粪石？）”收入院，住院号192694。肛周阻滞麻醉下右手食指伸入肛内，稍用力即将有蒂之直肠肿物抠出于肛门外，见蒂连于7点钟齿线处，于蒂之根部连同齿线处粘膜钳夹，“8”字贯穿结扎，切除结扎远端肿物。见肿物约5×5cm大小，圆形，棕黑色，表面光滑完整，恶臭。剖开肿块，未见鲜血及正常组织，似血栓状。标本浸泡于福尔马林液中，浸泡液呈棕黑色。病理示；（肛门）梭形细胞恶性黑色素瘤。（病理号20110015，广安市人民医院）。术后病人肛门坠胀感消失，大便日一次。查：B超示肝、胆、胰、脾未见异常。肝功、肾功正常。癌胚抗原、甲胎蛋白值正常。
2讨论
恶性黑色素瘤（以下简称恶黑）是一种高度恶性的黑色素细胞肿瘤。多发生于皮肤，亦见于接近皮肤的粘膜以及软脑膜等处[1]。占皮肤恶性肿瘤的第三位（6.8%～20%）。国外统计约占所有恶性肿瘤的1%～2%,在因患癌症死亡的病例中,恶黑约占1%[2]。
恶黑起源于成黑色素细胞，其病因迄今尚未完全清楚，一般认为是多方面的，可能与种族与遗传、创伤与刺激、病毒、日光、免疫等因素有关[2]。恶黑的发病率在世界范围内呈上升趋势，与其它肿瘤相比增加更明显。上海市1963-1965年统计恶黑发病率男为0.26/10万/年,女为0.36/10万/年；1972-1979年再作统计发病率男为0.5/10万/年，女0.4/10万/年，约10年间几乎翻了一翻[1]。
肛门区是继皮肤及眼球之后最常发生恶黑的部位,也是胃肠道恶黑最好发的部位。恶黑约占肛门区恶性肿瘤的1%,年龄分布多在59-71岁。临床最常见的表现是便血，其次为肿块，大便习惯改变以及局部疼痛[1]。国内娄有容曾统计粘膜恶黑主要症状为出血者（46.51%，包括鼻出血、阴道出血和便血）、其次为肿块（39.53%）、阻塞症状（16.28%，多见于鼻腔、肛门、直肠）、破溃与疼痛（各占9.3%），痒和色素增加(各占1.16%)。63例随访结果：两年存活率为51.53%[1]。
肛门直肠恶黑大多发生于齿线附近,在粘膜下迅速向上蔓延到直肠壶腹,成为蕈状肿瘤，与直肠肿瘤相似，因此，发现在直肠的要比在肛管的多。如为带蒂状者，表面光滑，呈灰（棕）黑色，突入肛管者与血栓外痔相似，应注意鉴别[3]。
恶黑的显微镜检查，离不开临床活检取材。应否对恶黑作术前活检一向有争议，有人反对，理由是活检易致淋巴或血行播散。为了整个肿瘤的研究，有利于正确诊断，对恶黑是可以行切除后再作活检[1]。目前一般主张小病灶者全部切除后作活检，大病灶争取全部切除，全部切除确有困难，可作部分切除。很多外科医师宁愿一开始即作广泛切除，但临床诊断往往有1/3误诊，实际上并不是恶黑。故具体病人需作具体分析处理[2]。
恶黑的恶性程度较高，多发生转移，预后较差。据大多数统计，五年存活率为10-15%，不能手术的患者平均存活期为5个月，诊断确定后平均期望寿命为9个月[1]。因此早期诊断与及时合理冶疗，仍是一项重要研究课题。目前治疗方法仍不理想，及早局部手术切除仍是争取治愈的最好方法；化疗仅适合晚期患者，以往试用的药物很多，但不论单独或联合应用，远期效果均令人失望；免疫疗法仍处于试验阶段。[2]
参考文献
[1]刘复生，刘彤华.肿瘤病理学[M].北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1997：895；1768-1772.
[2]赵辨.临床皮肤病学[M].南京：江苏科学技术出版社，1983:1046-1050.
[3]张庆荣.肛门直肠结肠外科[M].北京：人民卫生出版社，1980：276.