李晨（昆明医科大学附属第一医院云南昆明650031）
【摘要】目的从循证途径探索乳腺癌患肢置入PICC的可行性。方法根据患者情况，提出临床问题，用主题“乳腺癌、PICC、上肢功能评定”和“乳腺癌术后患肢置入PICC”检索CNKI数字图书馆、中国生物医学文献数据库等获得相关证据。结果一共检索到RCT15篇，CCT4篇，3个Meta分析。结论对乳腺癌患肢置入PICC的患者需谨慎选入；置管后如何加强患肢功能锻炼还需进一步研究；功能锻炼对于乳腺癌患肢恢复是有效的。
【关键词】乳腺癌PICC上肢功能评定循证护理
【中图分类号】R471【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）03-0041-01
化学疗法是乳腺癌治疗的重要方法之一，经外周静脉置管于中心静脉(PICC)已广泛应用于临床。而为了预防患侧上肢淋巴水肿的发生、发展和恶化,不在患侧上肢行静脉穿刺为术后护理常规已延用多年[1]。但是对于个别血管条件差健侧无法进行PICC置管，以及双侧乳腺癌患者的化疗受到影响，给治疗和护理带来了诸多不便。而新的研究指出，乳腺癌根治术、改良根治术及区段术只结扎腋静脉的分支,对腋静脉没有影响,为患肢置管提供了理论依据[2]。现按照循证医学的思路对患侧置入PICC进行循证分析。
1提出问题
临床护士在工作中不断发现问题，希望了解对于上述患者可否多一些选择，选择患肢的外周静脉置入PICC导管行化疗。提出问题：为什么传统认为乳腺癌术后不可在患侧上肢置入PICC管；患肢穿PICC是否会影响血运回流；是否会导致患侧上肢相关的并发症：感染、上肢水肿、功能障碍等。
2寻找循证支持
计算机检索CNKI数字图书馆(2000～2012.05)、中国生物医学文献数据库(2000～2012.05)、中国期刊网、万方数据库等，检索到相关资料RCT15篇，CCT4篇，3个Meta分析。
关键词：乳腺癌、PICC置管、护理及并发症、上肢功能评定。
检索策略：乳腺癌和PICC置管；患肢置入PICC和功能评定。
3证据结果
3.1PICC置管的应用
3.1.1PICC置管的解剖途径
从外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）选择穿刺点，导管沿外周静脉至腋静脉，锁骨下静脉，头臂静脉，最终到达目的地上腔静脉的中下1/3处[3]。
3.1.2三腔瓣膜导管材料
新一代PICC导管是特殊的进口硅胶材质，柔软、圆滑、有弹性，即防止了活动时回血堵塞管腔，又尽量避免活动时导管断裂，成功的解决了患肢置管病人的功能锻炼问题。
3.2患肢置入PICC导管的可行性理论依据
随着医学技术的不断发展，乳腺癌手术方式的改进，现临床上多行乳腺癌改良根治术和保乳术，减少了手术切除范围，根据情况做相应的腋窝淋巴结清扫,但只结扎腋静脉的属支,对腋静脉没有影响,因此，患侧上肢不再是PICC置管的禁忌症[2]。且术后并发症较前明显减少，化疗留置PICC的时间仅为3—5个月，为患肢置管提供了理论依据。
3.3临床应用证据
王蓓对100例乳癌患者进行了PICC研究，其中随机抽出乳腺癌术后健肢和患肢置管化疗各50例作对照，结果显示健肢和患肢置管在中途拔管、机械性静脉炎、穿刺点感染、穿刺肢肿胀等方面均无统计学意义[4]。
陈剑萍对95例乳腺癌术后患肢置管进行对照研究，结果表明两组患者在术后三个月功能锻炼、上肢水肿情况、置管后各种指标等方面无差异P>0.05[5]。
王迎春等人对15例乳腺癌术后患肢置入PICC导管化疗，研究表明导管留置期间，无一例发生药物渗漏性血管损伤、皮肤损伤及导管相关并发症，均顺利完成化疗[6]。
3.4方法
专业PICC置管人员在确定健侧无法正常置入PICC导管后，详细检查患侧血管条件，患者手术时间、肢体功能恢复情况、患侧上肢有无肿胀、有无放射治疗史、有无血管外伤史以及术中血管损伤状况等，没有异常情况后，严格按照《PICC导管使用指南》给予患肢置入PICC导管，X线拍片确定导管位置。置管后进行功能锻炼，加强护理，并监测上肢水肿、肩关节活动度、导管相关并发症等指标。
4讨论
乳腺癌手术要根据情况做腋窝淋巴结清扫，有可能造成局部血管的损伤及结构变异。因此，患肢置管及患肢外周静脉输液均属禁忌。这样乳腺癌术后患者化疗均选择健侧血管[7]。由于个别人健肢血管条件差，反复置管均无法顺利进入上腔静脉。而选择锁骨下中心静脉置管时间短(7—14天)，不能完成患者的几个周期的化疗，需反复置管，且在置管过程中可能出现的严重并发症(气胸、乳糜胸、感染等)，患者常不愿接受。双侧乳腺癌术后病人静脉输注化疗局限下肢，而下肢静脉血液循环缓慢，静脉瓣较多，化疗药物在血管内滞留时间长，静脉和局部损伤更严重，极易引起静脉栓塞和血栓性静脉炎。
各种研究结果乳腺癌术后选择患肢静脉置入中心静脉导管(PICC)使禁忌成为了可能，为病人提供了一条安全的治疗通道，增加了治疗机会，提高了病人治疗期间的生活质量,又减轻了因置管失败造成的经济损失,值得临床借鉴。但由于PICC置于患侧，患者对活动及功能锻炼有所顾忌，应指导患者正确认识，积极参与功能锻炼，提高治疗期间生活质量。
参考文献
[1]曹伟新,李乐之.外科护理学[M].北京:人民卫生出版社,2006:190
[2]于立娟,钢新,罗延伟.乳腺癌术后患肢置PICC管化疗的临床应用[J].护理研究,2004,4(18):615.
[3]BarberJM,BoothDM,KingJA，ChakravertyS.AnurseLedperipherallyinsertedcentralcatheterLineinsertionserviceiseffectivewithradiologicalsupport.CLinRadiol2002;57(5):352—354
[4]王蓓.乳腺癌术后患肢置管化疗技术（附100例报告）[J].南京医科大学学报,2009,12:1795—1796
[5]陈剑萍.三向瓣膜式PICC在乳腺癌病人患肢置管的应用及护理[J].当代医学.2008,4（139）:123—124
[6]王迎春,杨红蕾,宁素荣.乳腺癌术后患肢置入PlCC导管化疗的应用[A].见：第二届“全国肠外肠内营养支持入径指南与规范”工作会议节目表及论文汇编[C].武汉:中国临床营养杂志编辑部,2007.
[7]RadinaME，ArmerJM，CulbertsonSD，DusoldJM.Post-breastcancerLymphedema：understandingwomen’Sknowledgeoftheircondition.OncolNursForum.2004；31(1):97-104