凡国庆
（江苏省扬州市江都新城医院225200）
【摘要】本文对26例不同游离皮瓣修复手足部组织缺损及断指再植病例的手术方法、临床效果等方面进行总结，结果游离皮瓣全部成活，外形色泽良好，其中携带皮神经的13例均有不同程度的感觉恢复。达到最佳的外形及功能效果，缩短了患者的康复期，减轻了患者的痛苦，现报告如下。
【关键词】游离皮瓣软组织缺损断指再植
【中图分类号】R62【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）02-0240-01
手足部小面积外伤性软组织缺损在临床中很常见，尽管组织缺损面积小，但由于手足部皮肤特别是掌侧皮肤的特殊性，缺损多无法直接缝合而需要转移皮瓣修复。在临床中灵活应用了多种小型游离皮瓣（部分逆行皮瓣）修复手部软组织缺损，取得了满意的效果。
1.临床资料
1.1一般资料
共26例，其中男17例，女9例；年龄18～48岁，平均32岁。致伤原因：电锯伤8例，碾压伤13例（其中断指4例），撕脱伤5例。软组织缺损面积：1cm×2cm～3cm×4cm。游离皮瓣类型：足拇趾腹皮瓣3例，静脉皮瓣8例，尺动脉腕上皮支皮瓣7例，骨间背动脉皮支皮瓣4例，足底内侧皮瓣4例。受伤至手术时间为1～11h，平均4h。26例游离皮瓣全部成活，外形色泽良好，其中携带皮神经的13例均有不同程度的感觉恢复，皮瓣供区除足拇趾腹皮瓣外均直接缝合，10～28d康复出院，平均17d。
2.手术方法
2.1所有病例均先对手部伤口做认真细致的清创，然后根据软组织缺损的面积及部位选择适当大小皮瓣修复。根据蒂血管口径，酌情选择与手指或手掌固有动脉及手指手背静脉吻合，携带神经的可选择与指固有神经或尺桡神经手背支吻合。
2.2足拇趾腹皮瓣3例，皮瓣设计于足拇趾腹偏腓侧，根据受区需要可延伸至趾蹼区。先于趾蹼区切开并解剖分离趾背(或跖背)静脉、趾底(或跖背)动脉及趾底神经［1］，保护好神经血管蒂与皮瓣的连续性，再从远到近在深筋膜下完整切取皮瓣。
2.3静脉皮瓣本组共8例，均为动脉网状皮瓣。取自前臂，皮瓣内含两条静脉，于皮瓣远侧截断2静脉血管后，倒转移植到受区，分别与受区1条动静脉吻合，供区直接缝合。
2.4尺动脉腕上皮支皮瓣7例，沿豌豆骨与肱骨内上髁连线两侧设计皮瓣，豌豆骨近侧4cm为尺动脉腕上皮支分出点。先切开皮瓣桡侧切口，深筋膜下分离确定皮支入皮点后，再完整切取皮瓣。尽量保留皮瓣内的浅静脉，需要重建感觉时可同时游离切断尺神经手背支，供区直接缝合。
2.5骨间背动脉皮支皮瓣本组共4例，以肱骨外上髁与尺骨茎突连线的中远1/3处为皮支入皮点设计皮瓣。先切开皮瓣的桡侧，深筋膜下向尺侧分离，明确皮支血管位置后，保护好皮支入皮点并沿皮瓣周缘切开，尽量保留可能包含的皮下静脉及皮神经分支，所有供区均直接缝合。
2.6足底内侧皮瓣本组共4例，于内踝前下方与1、2跖骨头跖底近侧连线两侧设计皮瓣。先于皮瓣近侧向内踝下方切开，显露皮瓣血管蒂(足底内侧血管及神经束)，再于皮瓣周缘切开，深筋膜下切取皮瓣，注意保护好进入皮瓣的血管神经分支，供区直接缝合。
3.临床体会
3.1由于手部皮肤特别是掌侧皮肤的特殊性，多无法直接缝合而需要转移皮瓣修复。临床常用的如邻指皮瓣、鱼际皮瓣、VY皮瓣、食指背侧皮瓣、指动脉皮瓣等多可解决问题。
3.2游离皮瓣在切取时可选择性携带皮神经，转移到受区后，通过神经吻合，对手部等重要器官感觉功能恢复有重要意义。随着显微外科的发展，尤其是超显微外科概念的出现，游离皮瓣已由传统的以知名血管为蒂衍生出以单纯皮支血管为蒂的微型皮瓣，已能切取1cm×2cm，甚至更小的游离皮瓣，可完全满足对手部小面积软组织缺损修复的要求［2］。
3.3根据手足部软组织缺损的大小及部位等情况综合考虑皮瓣供区，对指掌侧的组织缺损及修复缺损的同时，特别强调感觉功能的恢复。趾腹皮瓣常是最佳选择，趾腹具有和指掌侧十分近似的组织结构，解剖恒定，修复后外形逼真，且皮瓣携带的趾神经可保证感觉功能的良好恢复［3］。手背侧软组织缺损的修复对感觉功能恢复的要求没有掌侧高，可考虑前臂静脉皮瓣，该皮瓣具有位置表浅、切取方法简单等优点，不需另行麻醉，手术过程简化。
3.4每日定时空气消毒一次，保持室内空气清新。室温在20℃～25℃，湿度在50%～60%，再植术后的病人绝对卧床7～10d，应保持舒适协调的体位，避免皮瓣及足趾受压，供区、受区同时抬高，上方40W白炽灯局部照射，距离30～40cm。保持局部恒定温度，以防因温度变化引发血管痉挛。
2.5在临床临床应用中，游离皮瓣（逆行皮瓣）修复手足外伤小面积软组织缺损，常可达到良好的外形及功能恢复，同传统带蒂皮瓣修复手术相比，效果显著，患者的痛苦减轻。
参考文献
［1］张敬良，谢振荣，雷艳文，等.骨间后动脉单一穿支微型皮瓣的游离移植［J］.中华显微外科杂志，2006，29(3)：183.
［2］方光荣.微型皮瓣在手外科的应用［J］.实用手外科杂志，2000，13(3)：131.
［3］朱文华，曹群华，王筱林，等.趾腹皮瓣修复手指创面［J］.实用手外科杂志，2003，16(1)：55-56.