谷义坚（黑龙江省七台河市妇幼医院154600）
【中图分类号】R544.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2011)8-0135-02
【摘要】目的探讨门静脉高压症的治疗方法。方法药物治疗和手术治疗。结论贲门周围血管离断术：离断食管下端胃底部内、外的反常血流静脉血管，阻断门静脉系统胃脾区的反常血流，并保持了肠系膜区的门静脉的向肝血流，既可有效防止食管胃底静脉曲张出血，又对肝功能影响较小，并且手术操作简便，已成为治疗门静脉高压症及治疗曲张静脉出血的首选术式。
【关键词】门静脉高压药物手术治疗
门静脉高压症最为常见和最严重的并发症是食管胃底静脉曲张出血，外科治疗重点是治疗和预防出血。近年资料表明，每年约有5％的患者发生食管胃底静脉曲张出血，有2／3患者迟早会发生出血；第一次大出血时其死亡率可达50％以上，生存者常在6周内再次出血，使死亡率增加30％。
1临床资料
一般资料本组患者56例中，其中男性38例，女性18例，平均年龄48.6岁，均为门静脉高压症患者，获得诊断时其病史为3个月～2年。现将临床治疗策略报告如下。
2治疗方法
急性静脉曲张出血的治疗急性食管胃底静脉曲张出血是一种有生命危险的并发症，死亡率很高。在监测中心静脉压和尿量的同时，使用胶体和新鲜全血恢复丢失的血容量和指导液体复苏，一般监测右心房压力，使之维持在0～5mmHg，复苏时注意补充新鲜血浆和血小板，纠正凝血机制。
2.1药物治疗：研究结果表明，门静脉压力降到12mmHg以下或下降幅度达到20％以上时可预防出血。常用药物有血管收缩剂和血管扩张剂、利尿药和凝血药。
2.1.1β受体阻滞剂：通过提高α受体活性，使肠系膜动脉收缩，减少门静脉血流，并通过减少心排缸量来减少门静脉血流，从而降低门静脉压力。
普萘洛尔可抵消肝硬化患者门静脉血流的夜间高峰、防止肝硬化患者中等强度体力活动时所伴随的门静脉压力增高，还可防止餐后发生的门静脉血流和压力的增加。
2.1.2硝酸盐：通过扩张动脉血管反射性引起内脏血管收缩而降低门静脉压力，同时通过扩血管作用降低肝窦后阻力从而降低门静脉压力。
硝酸甘油：短效药物，目前已较少单独使用，多与血管收缩药物联用，可在输注血管加压素后每半小时含硝酸甘油0．4～0．6mg，或静脉滴注200mg/min。
2.1.3生长抑素及类似物：通过收缩内脏血管及对抗胰高血糖素作用降低门静脉压力，减少奇静脉血流，降低曲张静脉内压力，从而控制急性出血。
天然生长抑素：持续静脉滴注或泵人，先缓慢注射负荷剂量250μg，后以250μg／h静脉滴注或泵入，止血后再持续给药48～72小时，止血率达80％～94．7％。
2.1.4垂体后叶素：脑垂体产生的9肽氨基酸，可使内脏血管收缩，降低门静脉压力达30％～60％，血流量降低50％。垂体后叶素可使半数病人出血减少或停止，止血率约70％，复发率为60％；且其对血管收缩无选择性，可使冠状动脉及肠系膜动脉收缩及皮肤坏死和脑血管意外。使用方法静脉推注20U，隔4小时重复1次，以后持续静脉滴注0.4～0.6U／min，持续24～48小时。为防止不良反应，可在用药的同时口含硝酸甘油0.2～0.4mg，或同时静脉滴注异丙肾上腺素0．002mg／ml，每小时50ml，或静脉滴注硝普钠1U／(kg·min)。
2.1.5三甘氨酰赖氨酸加压素：人工合成的血管加压素衍生物，不良反应较少。每6小时给药2mg，止血率可达70％，可与硝酸甘油联合应用，增强降低门静脉压力的作用，并减少不良反应。
2.2内镜治疗：主要用于食管静脉破裂出血的治疗，一般应在活动性出血基本停止、休克基本稳定后进行，包括内镜下扎套(EVL)和内镜下注射硬化剂(EVS)。
2.3气囊填塞：食管胃气囊填塞有效率在40％～90％，但早期再出血率高达50％以上，目前已不再作为首选止血方法，仅在EVL和EVS无效、不能耐受手术时才考虑使用。
2.4经颈静脉肝内门体分流术：肝功能分级Child-PughB、C级患者反复发生胃食管静脉出血、经内镜和药物治疗无效，为抢救生命可行TIPS，为行肝移植做术前准备，也可降低门静脉压力以治疗顽固性腹腔积液，已施行过门体分流术、断流术或内镜治疗后又复发出血者也可行TIPS。
术后并发症有腹腔内和胆道出血、感染、肝功能失常、肝性脑病、分流通道阻塞等。
2.5贲门周围血管离断术：离断食管下端胃底部内、外的反常血流静脉血管，阻断门静脉系统胃脾区的反常血流，并保持了肠系膜区的门静脉的向肝血流，既可有效防止食管胃底静脉曲张出血，又对肝功能影响较小，并且手术操作简便，已成为治疗门静脉高压症及治疗曲张静脉出血的首选术式。
2.5.1脾切除：脾切除后可减少门静脉血源的20％～30％，又可离断胃短静脉的反常血流。
2.5.2胃上部去血管术：胃小弯反常血流源于胃冠状静脉，以胃支、食管支、高位食管支汇入奇静脉系统；高位食管支的流量大、位置高、走行隐蔽，手术应避免遗漏。
2.5.3食管下段去血管术：用纱布或橡皮尿管绕食管下端一周后向下牵拉，切开腹段食管周围的腹膜反折，逐渐将食管下段完全游离，离断食管下段6～8cm的血管。
预防再出血的第一线治疗是内镜和药物，效果欠佳时可考虑减压治疗：TIPS、手术分流、肝移植等。治疗方法的选择根据患者肝功能状况，如肝功能较差可使用TIPS作为肝移植的准备；肝功能较好可考虑分流或断流手术。
预防性手术：对于病人有脾肿大、脾功能亢进、食管静脉明显曲张者可进行预防性断流术，施行贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症能预防出血，一般不会引起肝功能衰竭和肝性脑病。预防性分流术有加重肝功能损害的危险，且不能延长病人的生存期，慎施行。
3预防
第一次静脉曲张出血预防门静脉高压症第一次出血具有非常重要的意义，可进行胃镜筛选了解有无静脉曲张。如无静脉曲张，可根据肝硬化严重程度每l～2年行内镜检查一次；如有静脉曲张甚至破裂出血的危险，应开始预防性治疗，如危险性较低时可进行经常性内镜检查。
预防第一次出血的主要方法是药物治疗，对前述高危人群预防首次出血的方法首先推荐用β受体阻滞剂，有禁忌证者可用ISMN。
4病因治疗
单纯的脾静脉血栓形成引起的门静脉高压行脾切除术，终末期肝硬化、Budd-Chiari综合征可通过肝移植治愈。
参考文献
[1]黄莚庭.门静脉高压症外科学2002.
[2]门静脉高压症外科治疗策略和手术适应证--《继续医学教育》2006年09期.
[3]谭毓铨门静脉高压症的治疗策略《中华肝胆外科杂志》2000年05期.
[4]季德刚,刘秉义,宋昌龙,邢华.门静脉高压症治疗的50年回顾[J];外科理论与实践;2002年05期.