高嵩
北京中医医院延庆医院102100
【摘要】目的整合全国15家医院13个案例，分析糖尿病患者的用药特点及其合理性。方法收集全国15家医院的13个案例，对其门诊口服降糖药物用药频度（DDDs）、销售量、销售金额、销售金额占全年销售金额的百分比、日均用药费用（DDC）、排序比（B/A）进行分析对比。结果阿卡波糖、二甲双胍等经典老药销售金额和DDDs较高；格列美脲、瑞格列奈等新一代降糖药销量逐年上升；噻唑烷二酮类和DPP-4抑制剂降糖药销量总体下滑。结论门诊口服降糖药的临床使用基本合理，符合当前糖尿病用药的主流理念，同时也有各家医院自己的临床用药特点。医师对个别口服降糖药的使用较为谨慎，存在日剂量偏低、达不到临床治疗效果的现象。临床药师应进一步加强药学监护，结合患者的个人体质，采取合理的个体化治疗方案。
【关键词】糖尿病，口服降糖药，用药频度，限定日剂量
AnalysisonApplicationofOralHypoglycemicDrugsinOutpatientoftheHospital
ABSTRACT：Objective：Toanalyzethedrugcharacteristicsandrationalityofdiabeticpatientsbyintegrating13casesof15hospitalsinChina.Methods：Thirteencasesoforalhypoglycemicdrugswerecollectedfrom15hospitalsinChina.Thedefineddailydosesystem（DDDs），salesvolume，salesamount，percentageofsalesamount，defineddailycost（DDC），orderratio（B/A）wereanalyzedandcompared.Result：thesalesamountandDDDsofclassicaldrugssuchasacarboseandmetforminarehigher，andtheyplayaleadingroleinclinicalpractice；thesalesofnewgenerationhypoglycemicdrugssuchasglimepirideandrepaglinideincreaseyearbyyear；ThesalesofthiazolidinedionesandDPP-4inhibitorhypoglycemicdrugsdeclinedoverall.Conclusion：Theclinicaluseoforalhypoglycemicdrugsinoutpatientclinicsisbasicallyreasonable，inlinewiththecurrentmainstreamconceptofdiabetesmedication，andalsohasitsownclinicaldrugcharacteristicsinhospital.Physiciansaremorecautiousabouttheuseofinpidualoralhypoglycemicdrugs，andthereisaphenomenonthatthedailydoseislowandtheclinicaltreatmenteffectisnotachieved.Clinicalpharmacistsshouldfurtherstrengthenthepharmaceuticalcareandadoptreasonableinpidualizedtreatmentplanincombinationwiththepatient'spersonalphysique.
KEYWORDS：diabetes，oralhypoglycemicdrugs，defineddailydosesystem，defineddailydose
糖尿病是一种终身性的慢性代谢性疾病，目前并没有可以有效根治糖尿病的方法，因此通过降糖药对糖尿病患者进行血糖控制尤为重要。据统计，我国糖尿病患者的数量位居世界第二，糖调节受损者（潜在糖尿病患者）大量存在，糖尿病发病率高达9.7%，患者人数接近1亿，这一切表明糖尿病爆发的流行性趋势并未结束[1]。有数据调查显示近70%的基层糖尿病患者的血糖控制效果不佳。由于糖尿病需要长期维持性的降糖治疗，因而需要综合费用低、安全性高、临床疗效好的合理性给药方案。了解糖尿病患病人群的临床特点，分析用药合理性是临床医师应关注的问题。本文通过整合全国15家三甲医院、专科医院、军队医院和职工医院等的13个案例[2-5]，分析探讨糖尿病患者的用药特点及其合理性。
1资料和方法
1.1资料来源
收集了全国15家三甲医院、专科医院、军队医院和职工医院等的13个案例，分析各家医院门诊口服降糖药的使用情况及销售金额等指标，探讨糖尿病患者用药特点及其合理性，为临床合理用药提供参考依据。
1.2统计指标与方法
各家医院主要从其门诊口服降糖药物用药频度（defineddailydosesystem，DDDs）、销售量、销售金额、销售金额占全年销售金额的百分比、日均用药费用（defineddailycost，DDC）、排序比（orderratio，B/A）进行分析。
DDDs等于某药的年销售量（规格×销售数量）／该药限定日剂量值，DDC值等于某药的总销售金额／相应的DDDs，B/A＝销售金额排序（B）／DDDs排序（A）。其中，限定日剂量（defineddailydose，DDD）值参照《中国药典（2010年版）》、《新编药物学（第17版）》和药品说明书规定的成人平均每日剂量综合确定。DDDs可客观反映某药的使用频率及临床应用情况，其值越大表明该药的使用频率越髙，在临床患者选用此种药的倾向性越大。DDC值可反映药品的价格水平，表示患者应用该药的平均日费用，其值越大，表示患者的经济负担越重。B/A值越接近１，表明药品费用与使用频率同步性越好，B/A值＞１，说明药物价格偏低，B/A值＜１说明药物价格偏髙[6-7]。
同时，有的医院是按照年龄分为“老年组/中青年组”以及肝肾功增城与否来进行评估，有的医院是按照降糖药的名称、试剂、规格用药数量的方面进行对比分析。此外每家医院的调查年份也各不相同。所有医院降糖药类比分析的类别涉及到主要是α-糖苷酶抑制药、胰岛素及类似药、双胍类、磺酰脲（SU）类、噻唑烷二酮类、非磺脲类促泌药、肠促胰素样物质、二肽基肽酶-4（depeptidase-4，DPP-4）、格列奈类等。少数医院还选择了胰岛素增敏药、餐时血糖调节剂和中西药复方制剂或者中成药来进行分析展示。具体情况见表1。
2结果
2.1α-糖苷酶抑制剂销售金额较高
α-糖苷酶抑制剂通过抑制食物中的多糖分解，从而降低空腹和餐后血糖，对于我国居民饮食主要以碳水化合物为主、糖尿病患者以餐后血糖增高为主的特点尤其适用。此类药物相互作用较少，可与多种降糖药合用，发生不良反应较轻微，且不刺激胰岛素分泌，不会引起低血糖，是轻型、肥胖、老年、合并心血管系统疾病的餐后高血糖的2型糖尿病患者首选药物。α-糖苷酶抑制剂还具有作用局限在肠道及对肝、肾功能基本无影响的优点。部分医院的阿卡波糖的DDC均为最高，但其销售金额依然位居第1。阿卡波糖是外资企业药品，引进时间较长，可能也是促进其销量的原因之一。但阿卡波糖的DDDs排名始终没有超越二甲双胍，仅为第2，主要是因为DDC较高，使用受到一定限制[8]。
2.2二甲双胍稳居DDDs排名首位
二甲双胍可显著改善胰岛素抵抗和自主神经功能，降低夜间收缩压，是可以降低2型糖尿病患者心血管并发症的降糖药物，同时二甲双胍可明显降低肥胖患者体质量，改善其生活质量。二甲双胍可与胰岛素混合使用能够有效提高2型糖尿病患者对于血糖的耐受性，可有效降低空腹时与餐后体内血糖的浓度，不良反应也较轻微[9]。2013年版《中国2型糖尿病防治指南》和2011~2013年的美国糖尿病学会（ADA）糖尿病诊疗指南中均推荐2型糖尿病药物治疗首选二甲双胍，这与二甲双胍稳居DDDs排名首位的状况保持一致。二甲双胍肠溶片（安多可）、二甲双胍片（格华止）和二甲双胍缓释片（泰白）是使用较多的二甲双胍类药品。格华止DDC较高，2012和2013年二甲双胍销售金额和DDC均高于2014和2015年。二甲双胍缓释片（泰白）自2014年初开始使用，由于服用频次减少、价格较低，一直受到患者的欢迎，这也是2014和2015年二甲双胍销售金额显著下降的原因所在，但销售金额的下降并未影响其DDDs的稳步增长。
2.3磺脲类药物有销售优势，销售金额稳中有升
格列齐特是第二代磺脲类药物，其缓释片与普通片的降糖疗效相似。虽然缓释片比普通片优势明显，但从2013年下半年更换成缓释片后销售金额、DDDs及排名均下降，反常现象有别于其他文献研究，原因可能包括缓释片的DDC偏大、患者对于剂型更换不习惯等。其格列美脲销售金额、DDDs及其排名均有大幅度增加，可能与其优点有关，格列美脲是第三代磺脲类降糖药，具有起效快、药效持久、服用次数少、体质量增加少、较少引起低血糖和改善胰岛素抵抗等优点。格列吡嗪为一种新型长效降糖药，有受体选择性强、高效、长效、应用剂量小、副作用少、价格较为合理等特点[10]。随着医院规模不断扩大，越来越多的老年患者来院就诊，糖尿病合并肾病情况居多，格列美脲经肝脏代谢，肾功能不全的老年患者也可安全使用，客观上提高了使用率。格列喹酮的降糖作用温和，95%经肝脏代谢，5%经肾脏代谢，适用于糖尿病合并轻中度肾功能减退患者，销售金额和DDDs相对平稳。格列吡嗪无明显优势，且对肝肾具有一定的毒性，销量有所下降，有被其他药品代替的趋势。
2.4瑞格列奈销售金额及DDDs增幅明显
瑞格列奈是非磺酰脲类促胰岛素分泌剂，具有迅速吸收、起效快和作用时间短等特点，降低糖化血红蛋白效果与其他降糖药相似，但降低餐后血糖的疗效优于α-糖苷酶抑制剂、二甲双胍及磺脲类药物。此外，瑞格列奈还具有“进餐服药，不进餐无需服药”等优点。正因为瑞格列奈优点多，使得瑞格列奈销售金额和DDDs保持平稳增长。
2.5噻唑烷二酮类和DPP-4抑制剂销售金额和DDDs总体下滑
噻唑烷二酮类与DPP-4抑制剂作为指南推荐的二线口服降糖药，虽然在医院使用量占比不足5%，但已成为临床降糖治疗不可或缺的手段之一。
医院应用罗格列酮和吡格列酮，但这2种药品前景并不被看好。研究表明，罗格列酮可使心力衰竭的风险增加1倍，且国家食品药品监督管理局（SFDA）又通报罗格列酮的使用会增加患者心力衰竭和某些部位骨折的风险，要求严格限制罗格列酮的临床使用，部分医院再2012年底就停止了使用罗格列酮。由于吡格列酮在老年糖尿病患者中造成死亡或心力衰竭的风险显著低于罗格列酮，且DDC低于罗格列酮，使得吡格列酮销售金额在上升至第3，DDDs也有所增加。然而一些临床前研究和部分临床研究表明，吡格列酮可能有增加患膀胱癌的风险，导致吡格列酮的临床使用好景不长，销量再度下降[11]。
DPP-4抑制剂为新型降糖药，抑制DPP-4活性，增加内源性肠降血糖素含量，从而抑制胰高血糖素分泌，促进葡萄糖依赖性胰岛素的分泌，故较少发生低血糖。其降糖效果与传统降糖药物相似，具有低血糖风险低、不良反应发生率低、不影响体质量等优点。随着DPP-4抑制剂循证医学证据的不断累积，此类药物在指南中低位不断上升，已成为单用二甲双胍疗血糖不达标的二线用药。但此类药物尚未进入部分地市的医保目录[12-14]，且价格较高（DDC约9~10元），限制了临床使用。尽管医院DPP-4抑制剂每年使用量均显著增加，但总体占比仍很小。
3讨论
糖尿病是一种慢性进展性疾病，需要接受长期或者终身治疗，在这个过程中需要患者具有较高的自我管理能力，保证能够合理科学有效的应用降血糖药物，从而对疾病的发展起到积极作用。糖尿病属于多基因病变，但是仍存在较为明显的个体差异，在治疗过程中要将患者经济条件、生活环境等因素进行综合考量，制定具有针对性个性化的治疗方案，为患者选择合理科学的降糖药。根据研究数据显示，在不同的医疗保健体系管理下，我国9000多万糖尿病患者中仅有不到1/3得到良好控制，由此可知，在控制糖尿病中，管理力度和药物治疗水平均起到了一定作用。2型糖尿病的主流治疗模式为中等剂量降糖药物联合治疗。对于老年患者而言，降低服药次数有助于提高药物依从性，对临床疗效有一定的优化作用，但是影响依从性的因素包括缺乏糖尿病知识、年龄大、治疗方案复杂等。
门诊口服降糖药的临床使用基本合理，符合当前糖尿病用药的主流理念，同时也有各家医院自己的临床用药特点。其中阿卡波糖、二甲双胍等经典老药销售金额和DDDs较高，在临床上处于主导地位；格列美脲、瑞格列奈等新一代降糖药销量逐年上升；噻唑烷二酮类和DPP-4抑制剂降糖药销量总体下滑。医师对个别口服降糖药的使用较为谨慎，存在日剂量偏低、达不到临床治疗效果的现象。临床药师应进一步加强药学监护，结合患者的个人体质，采取合理的个体化治疗方案。糖尿病作为需终身用药的慢性疾病，其药物疗效和费用负担是患者能否规范连续用药的一个重要影响因素。因此，减轻患者经济负担、提高用药依从性和满意度是当今药学服务的关键[15-21]。
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