结核恶性胸膜炎积水的临床诊断
杨丽君（黑龙江省鹤岗矿务局总医院兴安医院黑龙江鹤岗154102）
我院呼吸内科自2002年11月～2007年6月收治60岁以上老年胸膜腔积液（以下简称胸水）患者共37例，其中恶性胸水23例。现将老年恶性胸积水23例分析如下。
1临床资料
1.1一般资料
本文病例选择均为结核性胸膜炎积水及全胸积液患者，根据病史、体检、X线检查及胸水化验等进行确诊。
对23例恶性胸水患者同时检测了胸水腺苷脱氨酶（ADA）活性和结核特异性IgG抗体含量，以探讨其对结核性胸水的诊断意义。
23例恶性胸水皆经组织活检或胸水脱落细胞检查证实。
1.2X线胸片检查
右侧胸水者8例，左侧者14例，双侧者1例。发现同侧肿块者2例，片状影者2例，结节状影者1例。
CT扫描9例，除发现胸水外，同时发现肺部块影，肺不张，胸膜结节影，纵隔淋巴结肿大者共8例。
1.3临床症状表现
主要症状有咳嗽（19例），胸痛（15例），胸闷（9例），气急（11例），咯血（3例），发热（2例）等。23例性胸水除胸水体征外，仅有1例左锁骨上淋巴结癌性转移，其余均未发现其它脏器转移征。
1.4实验室检验
血红蛋白最低70g/L，最高151g/L，血白细胞总数：最低3.6X109/L，最高18.8X109/L，SGPT增高1例，达192U。
胸水性质:胸穿抽液者20例。漏出液1例（5%），黄色渗出液9例（45%），血性渗出液10例（50%）。
胸水和血清癌胚抗原（CEA）测定（放免法）：共测定7例。胸水CEA皆〉10X103ng/L，胸水CEA/血清CEA皆〉1，其中〉2者2例，>6者1例。
胸水和血清腺苷脱氨酶（ADA）测定（酶标法）：共测定8例，胸水ADA皆<25U/L，胸水ADA/血清ADA〈1者7例。
2讨论
结核性胸膜腔积水需要积极抽液治疗，胸腔大量积液患者更应如此。大量抽液可促进胸水早日消失，缩短住院时间及减少合并症。
ADA测定对结核性胸水是一种有价值的诊断指标，其特异性和敏感性高，操作简便，价格便宜，值得推广运用，TB—IgG死亡检测也有辅助诊断价值，最好将两者联合使用。
胸水和血清CEA、ADA测定，是诊断恶性胸水的参考指标，结合其他临床资料，有助于恶性胸水的诊断。本组7例测定了CEA，8例测定了ADA。CEA皆>10X103ng/L，胸水CEA/血清CEA皆>1；胸水ADA/血清<1者7例。作者认为，他们在辅助诊断恶性胸水方面确有一定价值。
本文恶性胸积水患者23例，多属于肺癌胸膜腔转移，有时以胸水为其最初表现。加之老年人常并有慢性疾病，如慢性支气管炎、肺结核、高血压病、冠心病、慢性胆囊炎、胆囊结石、慢性胃炎等，他们平时也常有咳嗽、胸痛、胸闷、气急、咯血、发热等症状。
合并肺癌后，症状加重或性质改变，易误认为是病情反复或恶化。尤其是胸水同侧发现结核病灶时，往往用一元论解释造成误诊。本组7例如此。
恶性胸水生长得快，积液最大，肺被压缩，常规胸片不易发
现肺野或纵隔快影，本组23例，X线胸片仅有5例发现肺部块影。若胸水为非血性，且胸水脱落细胞检查有时阴性时，极易导致误诊。
本组20例胸水检查，其中漏出液1例，黄色渗出液9例，其中胸水脱落细胞检查阴性者1例。
这是因为，恶性肿瘤可以本组23例恶性胸水，7例做了胸膜活检，阳性者3例，较SalYer等报道的56%为低。也由于属创伤性检查，病人往往不能耐受或不愿意接受而影响检查，同时较为盲目，所以阳性率也不高。
痰查脱落细胞，方法简便易行，可多次反复进行，但本组肺癌多属周围型，所以痰检11例，阳性仅3例。这也可能采集的标本不一定是呼吸道深部的痰标本搁置的时间太长，肿瘤细胞溶解，影响了检出率。
本组20例作了胸水脱落细胞检查，阳性13例，虽低于Light
报道的90%，但比国内报道的40%为高。
这是因为，恶性肿瘤可以通过非直接侵犯胸膜，如阻塞淋巴管和造成低蛋白血症而引起胸水，这种胸水不易检出肿瘤细胞。同时，胸膜间皮细胞受炎症影响，发生显著变异，细胞学检查较为困难。
本组23例恶性胸水，两项以上联合检查者，无1例漏诊，且较快地得到了组织病理学的确诊。从入院至组织病理学确诊2～41天，平均10天就明确了诊断。
参考文献
[1]中华医学会结核病学分会.中国结核病分类法.中华结核和呼吸杂志，1998，21（12）:716.
[2]陈灏珠.实用内科学，第11版.北京:人民卫生出版社，2003，497-515.