河南省驻马店市解放军159医院泌尿外科463000
关键词：肾癌腹腔镜、出血围手术期护理
肾肿瘤是泌尿外科常见的的疾病手术切除肿瘤扔是目前进行治疗肾脏肿瘤的首选方法，随着医疗技术的发展，腹腔下肾切除术已成为治疗越来越多被人所接收，具有创伤小，并发症少，恢复快及住院时间短等优点，腹腔镜逐渐代替传统而治疗局限性肾肿瘤的有效方法，现将1列腹腔镜下肾切出血性休克的患者护理体会汇报如下：
一、病例介绍
（一）一般资料患者，男性73岁汉族1月前体检时发现左肾包块。因持续性头晕症状，体型肥胖、腹膨隆，并患有“高血压、脑梗塞”疾病。良性位置性眩晕、双侧颈动脉硬化、高血压、病史，入院后行泌尿系彩超检查提示（无编码)：左肾囊肿，当地医院给予“活血”药物治疗（具体用药不详），头晕症状无明显缓解。入院时行走不稳，体重无明显减轻。综合检查提示：左肾内可见两个大小分别为2.7×2.9cm，1.3cm的囊性回声，上极可见范围约4.9×4.7cm的不均质团状回声，边界欠规则。右肾中极皮质内可见一0.5×0.4cm的强回声，未见声影双肾CT示：左肾稍增大，左肾上极实质内显示块状软组织密度影，边界不清，密度不均，且与肾实质分界不清；左肾下极还可见类圆形低密度影，密度较均匀，边界清楚；右肾大小形态正常，密度均匀，未见阳性结石影，双侧肾盂、肾盏无扩张积水征象，双侧肾周脂肪间隙存在，肾前筋膜无增厚。腹膜后未见明显肿大淋巴结。目前根据患者病史症状、肾脏增强CT检查特征性表现，高度怀疑为肾透明细胞癌，术前请神经内科申请会诊协助诊治。详细查体并结合患者相关检查结果分析：针对病情给予改善前庭内微循环、止晕、活血化瘀、营养脑细胞等治疗，完善各种术前准备后在插管全麻下行腹腔镜下左肾切除术，手术顺利在手术室苏醒室观察病情平稳，回科交接时时突然出现昏迷、休克，血压无法测出，呈昏迷状，腹腔引流管引流出血性液。心电监护及手测血压未测出，血氧饱和度28%，心率140次/分。立即组织全科人员实施抢救。1、畅通气道，实施气管插管，球囊面罩氧气持续通气。2、建立4条静脉通道，持续多巴胺药物升压治疗，立即给予去白细胞悬浮红细胞4单位行输血治疗。3、急查床边腹部彩超提示：左肾区不均质低回声（考虑积血）。4、经升压、输血、大剂量补液等治疗，观察患者血压仍未测出。转手术室立即行腹膜后探查术，病情危重经家属同意后暂用纱布垫填塞止血后经升血压、输血、抗感染等治疗，手术全过程患者血压、氧饱和度、心率逐渐好转，术中出血约10000ml，病人送入重症监护室。
（二）结果：患者术后恢复良好在重症监护室，术后5天拔除辅助呼吸机，术后10天行腹膜后腔填塞压迫止血纱布垫取出术，术后12天转回普通病房，腹膜后引流管53天拔出，尿管35天拔出，换药127次，康复出院。
二、护理
（一）术前访视
在进行手术之前，责任护士要进行患者病理检查，来了解患者的病史了解情况，并向患者进行心理疏导，以缓解将进行手术前得紧张感，并向患者介绍麻醉事项以及有关手术相关的注意事项并同时向患者了解手术室的状况，并向家人做好心理疏导，以保证手术中获得家人的配合以及理解。
（二）术前准备
1、在需要手术时，必须的事做好手术前的准备工作手术前的护理准备，常规的检查，导尿管。胃管，清洁皮肤，保持身体没有任何的污垢。2、器械的准备与物品的摆放，在手术中物品的摆放对于医生会有很大的帮助，腹腔镜的准备需要全套设备，手术前需要将腹腔镜需要的准备无哦进行全体消毒，将腹腔镜消毒还要放在灭菌器中进行消毒很长时间，将手术中运用的手术岛屿钳子惊吓10小时以上，其余的切斜无统一要求严格。3、心细护理，手术前要对患者进行一些心理疏导，因为患者对手术的不了解，可能会造成手术之前的恐慌问题，会对手术方面有许多未知的不理解，我们在进行心理疏导因应该尽量向患者引导了解这方面的专业知识，需要他们知道这台手术并不会影响生活质量，向家人介绍医生专业知识过硬，让家人放心，已取得手术中遇到的问题让技术积极配合，让家人再去和病人沟通，保证病人以最好的状态和健康的心理去迎接手术。4、交代病人禁食12小时，禁水8个小时，保证手术前几天充足的睡眠。
（三）术后护理
1、患者手术在重症监护室观察
术后患者安全返回监护室，给予吸氧，生命体征的监测，观察伤口及各引流管并妥善固定，呼吸机辅助呼吸，动脉血压监测，与麻醉医师详细交接病人，每天遵医嘱给予股静脉血滤，及伤口的换药。给予功能位，气垫床、双下肢气压泵治疗，患者处于浅昏迷状态，并安慰患者，好向患者和家属详细介绍手术情况及术后注意事项。与监护室护士详细交接治疗与护理的工作。术后第5天病情平稳，脱离呼吸机，病人在监护室8天后病情平稳，返回普通病房。
2、返回普通病房的护理
（1）病情的观察持续心电监护和吸养，每30分钟测一次病情平稳后每1小时测一次，密切观察患者的意识，呼吸、面色、有无烦躁症，如有异常及时通知医生，患者高血压史，经调整用药，血压一直处于正常状态。
（2）呼吸道的管理，全麻术后以及气管插管时的口腔护理及呼吸道护理，拔管后防止舌后坠及分泌物吸入气管引起的吸入性肺炎，鼓励患者深呼吸，协助排谈，给予雾化吸入一日两次。
（3）伤口及引流管的护理，观察伤口有无渗出，每日更换伤口敷料，并妥善固定引流管，保持引流管的通畅，观察引流液的颜色，性质及量。有异常及时的通知医生。
（4）舒适的护理：在卧床期间，防止便秘、压疮及下肢静脉血栓等并发症的发生，应定时翻身，定时做气压治疗，鼓励病人在床上活动，术后29天能下床活动，让患者感到舒服，减少并发症的发生。做好基础护理，每日给患者口腔护理，床上擦身两次，责任护士主动关心患者，多沟通，评估患者有无焦虑，是否担心疾病雨后，根据焦虑的原因给予关心，安慰等相应的护理，鼓励家属积极的参与，介绍成功的病例，让病人增加治愈自身疾病的信心，积极的配合治疗。
（5）合并症的护理对于合并高血压、糖尿病患者术后仍密切关注和监测血压，血糖的变化，遵医嘱给予药物及饮食的控制，使血压和血糖控制在理想范围内。
小结：综上所述，通过术前的心理护理，术前检查，适应性的锻炼，换药，饮食及肠道的准备，术后的引流管及预防并发症等尽快，恢复患者的生理功能效果较好。
讨论：肾脏肿瘤是泌尿外科比较常见的疾病，手术切除肿瘤仍是目前进行治疗肿瘤的首选方法。虽然肾癌根治术仍是当前进行肾肿瘤手术治疗的金标准。腹腔镜下肾切是一种高技术难度的手术方式，具有一定程度的并发症发生率，其中出血并发症占首选。现通过进一步认识出血的高危因素，完善的术前护理，个性化的术后健康指导对减少甚至避免肾切除术后出血的发生具有重要意义。术后密切生命监测，有助于及时发现患者是否有早期出血并降低出血并发症的发生率，可有效提高治疗效果，缩短治疗时间，显著提高患者满意度，提高了患者的生活质量，值得临床推广。
参考文献：
1、蔡秀华徐贤娣心血管介入诊疗术血管并发症的护理对策[１]护士进修杂志2012.2（11）：1038－1040
2、梁法政王华等肾镜构癌的诊断和治疗。临床泌尿外科杂志2013.22（3）：225－226