广西医科大学第一附属医院血液净化中心广西南宁530021
【中图分类号】R541.6【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2015）-05-289-02
血液透析是治疗慢性肾功能衰竭的有效方法之一，而心功能不全是慢性肾功能衰竭的严重并发症和病人重要死因。因此有效防治血液透析患者并发心功能衰竭，可以明显延长患者生存时间并提高患者的生活质量。现就此类病例常见病因进行分析并提出相应的护理对策。
1临床资料
2014年6月~2015年5月我中心共有586例慢性肾功能衰竭的患者进行血液透析治疗，其中并发心功能衰竭患者48例，占8.19%。原发病为慢性肾小球肾炎21例，高血压肾病11例，糖尿病肾病12例，其他4例；男30例，女18例，年龄35.65~78.36岁（平均53.68岁）。救治成功45例，死亡3例，占6.25%。
2病因分析
通过分析临床资料，发病原因可以大致分为以下几种类型：
2.1体质量增长过多：患者由于血肌酐、尿素氮升高，容易引起口渴，加上对透析治疗的厌倦，进食、饮水不加控制，使体质量增加过多，多数患者体重增长大于3.5kg，致使循环负荷过重导致心功能衰竭，本组8例，占16.67%。本组以年轻患者居多。
2.2肺部感染：呼吸道感染是心功能衰竭最常见、最重要诱因之一，患者由于淋巴细胞、粒细胞功能下降，且存在尿毒症毒素、维生素D缺乏等，而致免疫功能低下，抵抗力差，易患上呼吸道感染，容易发展至肺部感染导致肺水肿，诱发心功能衰竭。本组患者16例是由于肺部感染所致，占33.33%。
2.3高血压：高血压是慢性肾衰常见合并症，血压控制达不到理想水平，一方面是药物效果不好，未及时调整；另一方面是透析不充分，造成水钠潴留，使血压升高；三是对高血压的危害不够重视，患者没有不适感觉，便不坚持按时服降压药，血压长期处于较高水平，持久的负荷过重，诱发急性心力衰竭。本组患者6例，占12.50%。
2.4贫血：慢性肾衰贫血的原因主要有以下几点：①患者的促红细部生成素生成不足，使红细胞生成障碍；②毒素的作用，可以使红细胞的寿命缩短，破坏增多，数量减少；③患者的血清铁和血清铁蛋白含量下降，口服铁剂引起胃肠道不适，患者不能坚持服用，使造血原料不足。长期贫血导致心肌缺血缺氧，心肌收缩功能下降，诱发心功能衰竭。本组患者5例，占10.42%。
2.5透析不充分，干体质量过高：患者不能认识透析不充分的危害，一些患者发生失衡综合征，误以为是透析加重了病情，不遵医嘱进行透析，凭自己的感觉来决定透析时间。部分患者担心自己变瘦，不愿意降低干体质量，致使干体质量过高、心脏负担过重，诱发心功能衰竭。本组患者10例，占20.83%。本组患者老年人多见。
2.6其他原因：如动静脉内瘘的开放：使患者的回心血量增加，心脏负荷加重，诱发心功能衰竭，等等。本组患者3例，占6.25%。
3护理对策
3.1一般护理在透析期间，我们要经常与患者进行交流、沟通，了解患者的心理、身体状态，及时发现存在的问题，并予以解释、指导。必要时让心态良好的患者进行现身说法教育消极的患者，使他们能正确的认识透析治疗，增加生活的勇气和信心。向患者讲解高血压的危害，使患者从思想上重视，从而坚持按时服用降压药，控制好血压。向患者讲解饮食管理的方法、重要性及意义，营养不良、体质量增长过多的危害，使他们积极主动的配合治疗，从而预防心功能衰竭的发生。
3.2积极治疗心衰：当病人并发心功能衰竭时，由于胸闷气短呼吸困难，心率增快，血压明显增高，患者情绪烦躁不安，有濒死感，甚至绝望等不良心理状态，应立即给予半卧位或双腿下垂端坐位、吸氧、保持安静等，伴有肺水肿者给予20%~30%乙醇湿化吸氧，并给予安慰鼓励病人，消除紧张恐惧感，使病人能够主动配合治疗。向患者说明不要大声喊叫、频繁活动，以免增加心脏负担，加重病情。如症状无改善，立即进行血液透析治疗，使心力衰竭迅速得到纠正。透析过程中密切观察生命体征变化，必要时进行心电监护，并观察超滤脱水情况，透析器有无凝血及肝素用量。血液透析患者并发心功能不全，多因心脏负荷过重引起，因此透析开始采取单纯超滤脱水，可直接减轻心脏负荷，迅速缓解心衰症状。必要时加用治疗心衰的药物。
3.3积极防治肺部感染：平时注意保暖，避免到公共场所，注意提高抵抗力。一旦发生肺部感染，要积极治疗，密切观察生命体征，及早使用抗生素，以免肺部感染加重导致肺水肿、心衰的发生。
3.4严格控制高血压：对于容量依赖型高血压，常表现为透析前血压较高，经过透析超滤脱水，水钠潴留症状缓解后血压恢复正常。而非容量依赖型高血压，常表现为顽固性高血压，透析脱水并不能缓解高血压，此时必须规律服用降压药，必要时联合用药。如ACEI和钙离子挂抗剂[1]，将血压控制在18.7/12.0kPa以下，减轻高血压对心脏的影响，从而减少心衰的发生、延长患者生命。
3.5控制体质量增长过多：严格限制水钠的摄入，控制容量负荷，两次透析之间增加体重应控制在5%~6%，减少循环血容量，减轻心脏负担，防止心衰发生。
3.6充分透析：对于体液负荷特别严重的患者先单纯超滤30~60min，以较快速度排出水分缓解病情，一般脱去1000~1500ml水份，再切换至常规透析治疗[2]。同时控制血流量，以免增加心脏负担，一般血流量可控制在150~200ml/min[3]。适当调整透析剂量、增加血液透析次数，如每周2次改为每周3次，准确计算超滤量，逐渐达到理想干体重。慢性肾衰患者以进食低盐、低脂、低磷、优质蛋白易消化的饮食为主，尤其应限制钠盐摄入，有助于缓解口渴症状，减少饮水量。
3.7其他：对新开放瘘管的患者，适当降低干体质量0.5~1.0kg；贫血严重者透析时给予浓缩红细胞1~2U输注。
4小结
血液透析患者发生心力衰竭，后果十分严重，如不及时预防处理将危及患者生命。我们的护理原则是控制血压，减轻心脏负担，保护心脏，严格控制干体重，改善营养，纠正贫血，改善心功能，根据个体情况选择合适的透析治疗方案，规律、充分透析，有效地预防了心衰的发生。如果发生了心衰，则给予积极的治疗和护理，减轻患者的痛苦，减少了死亡率。
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