王洪世樊秀琴（黑龙江省嘉荫农场职工医院黑龙江嘉荫153223）
【中图分类号】R512.6+2【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)31-0076-02
【关键词】乙肝抗病毒干扰素拉米夫定耐药
慢性乙肝患者在我们临床工作中经常遇见，据世界卫生组织报道，全球约有20亿人曾感染过乙肝，其中3.5亿为慢性乙肝感染者。而我国又是一个乙肝大国，据统计，我国乙肝病毒表面抗原(HBsAg)携带者高达10%，大约有2300万乙型肝炎患者，乙肝感染后有5%-10%的感染者转变为慢性携带者，20%-30%携带者死于相关的远期并发症。如肝硬化，肝癌等。针对乙肝在我国的广泛存在，就慢性乙肝在抗病毒治疗中的一些实际问题，做一阐述。
1慢性乙型肝炎抗病毒治疗的适应症选择
适应症包括:①HBV-DNA≥105拷贝/ml(HBeAg阳性者为HBV-DNA≥104拷贝/ml)。②ALT≥2×ULN(正常值上限)，如果干扰素治疗：ALT应≤10×ULN,血胆红素水平<2×ULN。③如ALT<2×ULN,但肝组织学显示Knodell.HAI≥4或G2炎性坏死。具有①并有②或③的患者，进行抗病毒治疗，对达不到上述指标者，应监测病情变化。如果持续HBV-DNA阳性，且ALT异常，也考虑抗病毒治疗。但须注意以上ALT升高是否是由酒精、药物和其他原因引起的，也应排除用降酶药后ALT暂时性正常。
2现阶段乙肝抗病毒药物有哪几类,各有何优缺点
2.1干扰素类药物以干扰素α为代表，包括：聚乙二醇干扰素α，以及正在研究的胸腺肽α、白介素12等。这类药物的主要作用是增强免疫功能，同时也有直接抑制病毒的作用。干扰素类药物的优点：疗程相对固定，HBeAg血清转换率较高，疗效相对持久，耐药变异少。缺点：需要注射给药，不良反应明显，对母婴垂直传播效果不佳，不适于肝功能失代偿者。
2.2核苷（酸）类似物以拉米夫定（贺普丁）为代表，包括：阿德福韦（贺维力）、恩替卡韦（博路定），以及正在研究实验中的特比夫定、特诺福韦、恩曲西他平、克拉夫定等。这类药物直接抑制病毒复制。优点：口服给药，抑制病毒强，不良反应少而轻微，可用于肝功能失代偿期。缺点是疗效相对不固定，HBeAg血清转换率低，疗效不够持久，长期应用可产生耐药变异，停药后可出现病情变化等。
目前已经获取临床应用的药物是干扰素、聚乙二醇干扰素α、拉米夫定、阿德福韦、恩替卡韦。苦参属中药抗病毒药，抗病毒有限，对垂直传播及感染时间长的同样无疗效，同干扰素，但无副作用，可联合干扰素或拉米夫定治疗乙肝。
3核苷（酸）类似物抗病毒药物的停药时间
在临床中核苷（酸）类似物应用十分广泛，给乙肝患者带来福音，但一旦使用上停药就很困难，停药极易反跳，甚至不得不终身用药，但它也有一定的停药标准。口服抗病毒药治疗，仅有2%的患者HBsAg转阴，较高的比例16%-24%的患者可出现HbeAg转阴，这就要求我们和患者都要理性地认识乙肝治疗的结果。如果大三阳，拉米夫定服药1年后，患者已检测不到乙肝DNA或DNA指标低于正常值下限，转氨酶正常，其乙肝e抗原转阴，但未出现乙肝e抗体时，则需继续服药，直至e抗体出现才考虑停药。e抗体出现后，再查2次（每次至少间隔6个月），其乙肝DNA、转氨酶、e抗体指标保持不变可停药，停药后仍需监测。如果是小三阳，拉米夫定治疗至少1年，复查3次（每次间隔6个月），其指标无变化可停药。阿德福韦、恩替卡韦停药指标同上。
4核苷（酸）类似物抗病毒耐药该如何处理
核苷（酸）类似物抗病毒虽然副作用相对少,口服方便，但耐药问题临床中经常遇见，拉米夫定应用1年15%-25%患者耐药，4年后耐药率达70%-80%。阿德福韦应用2年内极少出现耐药，但4年时有15%-20%患者耐药。如果拉米夫定或替米夫定发生耐药变异，可加用阿德福韦，使用1个月后停拉米夫定。如果选用恩替卡韦，则应停用拉米夫定或替米夫定。首次应用阿德福韦发生变异，可换用恩替卡韦。如果恩替卡韦耐药，且以前没有用过阿德福韦，可换用阿德福韦。我们选用抗病毒药时，要考虑耐药问题，建议以拉米夫定为基础，减少对以后治疗带来不必要的麻烦，并且拉米夫定临床用药经验较多，其它核苷（酸）类似物药物潜在的副作用尚未完全显现。但阿德福韦和恩替卡韦也可一线用药。
5孕妇妊娠早期或末期发现急性乙型肝炎该如何处理
在妊娠早期用任何药物都存在风险，或多或少都对胚胎产生影响，暂时没有好办法。妊娠晚期，胎儿发育比较成熟，在患者严重的情况下，除一般的治疗外，在患者知情和权衡利弊的基础上，可考虑抗病毒治疗。根据国外的经验，拉米夫定和替米夫定对孕妇安全性相对较高，但不推荐常规用于孕妇。
6乙肝抗病毒药物是否可联合用药
关于联合用药各家报道不一，现有的临床资料有：聚乙二醇干扰素α治疗8周后联合拉米夫定可显著提高病毒应答率。拉米夫定和阿德福韦联合并不能提高临床抗病毒效果，恩替卡韦和拉米夫定联合已有应用。