张学琴王月青李光群孙克桂
安徽医科大学附属省立医院南区手术室230001
【摘要】目的探讨术中唤醒结合神经导航辅助下脑功能区肿瘤切除术的护理难点。方法通过12例脑功能区肿瘤患者在唤醒麻醉下结合神经导航辅助手术的护理配合，总结手术配合难点：需要精密设备仪器多，术中药物使用多，观察内容多，突发情况多等，手术配合难点大，手术室护士需通过做好术前访视和患者心理支持及指令性语言训练，术中密切配合并注意患者的安全管理，时刻关注患者的动态变化，及时做出反应，保证手术的顺利进行。结果12例患者手术均获成功。结论通过总结术中唤醒下功能区肿瘤切除术的护理难点，改进护理方法，提高配合水平，是保证手术成功的重要环节。
【关键词】术中唤醒；护理配合；术前访视；唤醒麻醉；神经外科
[中图分类号]R614[文献标识码]A[文章编号]1672-5018（2016）02-020-01
脑功能区病变的手术治疗是神经外科临床工作的一个难题，由于传统手术不能完全分辨和掌握功能结构与病变的关系，极易在切除病灶时导致大脑功能结构损害，出现严重并发症。随着神经影像学、神经导航、术中神经电生理监测技术在临床中的应用和发展，结合术中唤醒麻醉技术的运用，能够在最大限度保护脑重要功能区的正常功能的前提下进行病灶清除，具有创伤小、病灶切除彻底、不损害脑功能区，术后恢复快、复发率低等优点，是当前脑功能区手术的新策略。由我院于2013年5月至2014年8月在省内率先开展此类手术12例，术后患者功能恢复良好。现将该手术配合难点及对策报告如下。
1.临床资料
2013年5月至2014年8月，本组完成12例脑功能区肿瘤切除手术患者，其中男5例，女7例，年龄21～59岁，平均年龄37岁，脑膜瘤5例，胶质瘤7例。主要临床表现有头痛、头晕、不完全性偏瘫或单瘫、症状性癫痫等。
2.手术方法
本组手术均采用经口插入喉罩全身麻醉。静脉及全身麻醉维持下摆放体位，患者仰卧位，头偏向一侧（健侧），头架固定，在固定头颅的头钉处用0.25%罗哌卡因行头皮局部浸润麻醉，调节手术床呈头高脚低位，导航注册定位，设计手术入路，有效头皮神经阻滞下，通过脑电双频指数（bispectralindex，BIS）监测麻醉深度，全程泵入右美托咪啶，再辅以靶控输注适量瑞芬太尼与丙泊酚调节麻醉深度。①常规消毒，铺巾，头皮以利多卡因10ml+0.25%罗哌卡因10ml+0.9％无菌生理盐水10ml局部浸润麻醉，②切开头皮至暴露硬膜，硬脑膜表面喷洒局麻药，再次导航定位，剪开硬脑膜，③从肿瘤中心将肿瘤部分切除后，遵术者要求唤醒，④唤醒开始停止异丙酚和瑞芬太尼输注，使BIS值很快恢复到85左右，唤醒病人进行语言的测试，⑤在唤醒过程中患者回答问题清晰准确，无疼痛感觉时再进行皮层体感诱发电位（SEP）、运动区或语言区皮层刺激术（CS）定位病灶周围脑功能区，在显微镜下行病灶切除术，再次监测SEP并行CS以确定大脑功能区是否受损，以便最大程度切除病灶；⑥唤醒结束后即刻恢复异丙酚和瑞芬太尼靶控输注，维持睡眠和自主通气状态，⑦彻底止血、冲洗、术中用物清点后逐层缝合。本组手术患者均留置导尿，监测有创动脉血压、中心静脉压及BIS等。
3.配合难点
患者在全麻苏醒中都有不同程度的恐惧和焦虑，出现躁动、抗拒行为，同时由于经口喉罩插管、分泌物刺激，虽然术前与患者进行了交流训练，但全麻唤醒后仍有可能出现认知偏差，耐受力下降而无法配合，进而影响手术，同时术中仪器高新成分多，操作复杂，都要求护士直接操作或间接配合，对护士的综合素质要求高。
4.术前准备
4.1病人准备
4.1.1术前访视和心理支持：是保证手术顺利进行的关键。
4.1.2测试患者语言功能。
4.1.3指令性语言测定：是术中唤醒下功能区定位的关键。
4.2物品准备
4.2.1仪器设备术前检查各类仪器的性能状态，确保性能良好，对于导航仪，Bis监测仪，电生理监测仪等高新设备术前应予以定位放置，减少术前工作忙乱。
4.2.2器械术前和术者沟通，备好所需开颅手术器械，显微器械等。
4.2.3药品：抗生素，抗癫痫药，止血药，4℃无菌生理盐水500ml。
5.1洗手护士配合：①术前了解患者病情，手术步骤，熟悉各种仪器及器械正确使用方法；②整理无菌台，清点用物，器械物品摆放有序；③备好局麻药，剂量及浓度配置准确。④正确连接动力系统，骨瓣取下后妥善放置。④局麻药浸湿脑棉用于贴敷硬脑膜表面浸润麻醉。⑤备好4℃的无菌生理盐水；⑥术中唤醒时使器械台与患者保持一定的距离；关颅前后与巡回护士清点脑棉，器械[3]。
5.2巡回护士配合①参加术前讨论，掌握患者病情、手术方式以及术中可能出现的意外情况；②检查各种仪器设备性能，并调节至最佳备用状态；③患者进入手术室后，与手术医师、麻醉医师、洗手护士共同核查；④建立静脉通道：应选择与手术同侧的肢体，方便术中观察皮质刺激引出的肢体运动，遵医嘱使用抗生素，抗癫痫药，止血药，并及时记录；⑤协助麻醉医师于患者额部粘贴BIS电极片监测麻醉深度，协助动脉穿刺测压；⑥向患者解释导尿目的。⑦体位摆放与固定。⑧妥善固定各种管道；⑨消毒结束后撕掉保护眼贴，取出塞在耳朵内的棉球。⑩唤醒患者后开始语言中枢监测时，巡回护士握住患者的手，以大声清晰的语言与患者交流；手术超过3小时及时追加抗生素；手术结束后，检查患者皮肤情况，头钉及电生理监测探针处有无出血，详细交接班；
6.讨论
脑功能区肿瘤的唤醒麻醉手术的优势在于运用神经导航和神经电生理技术进行神经解剖功能定位，使患者在清醒状态下配合完成感觉、运动机神经认知的测试，以便术中随时监测可能发生的脑功能区损伤，并在其配合下切除肿瘤，最大限度的保护脑功能，提高了病变的全切率，减少了正常脑组织损伤，降低了术后并发症。患者在术中经历了“麻醉-清醒-麻醉”三个阶段，心理上经历了极大的压力，同时生理上也会出现相应的变化，因此术前良好的心理准备和指令性语言训练是手术顺利进行的基础，术中即时检查患者意识，适当体位控制，准确识别患者反馈信息传达给术者，是手术安全及顺利进行的保障。本组患者术后均无偏瘫、失语等神经功能障碍，因此高标准的护理配合是该类手术成功的重要保证。
7.小结
术中唤醒结合神经导航辅助下定位切除脑功能区病变，需要精密设备仪器多，术中药物使用多，观察内容多，突发情况多。总之，这12例手术的成功，是医护之间密切合作的结果。手术室护士做好术前心理护理与唤醒配合指导，取得病人的合作，术中加强保暖，体位的安全固定，舒适，及时观察病情变化，掌握与病人交流技巧，以便病人能够听清楚并配合好，是完成手术不可缺少的重要环节。
参考文献
[1]杜艳.全麻唤醒下脑功能区监测手术的护理配合[J].天津护理，2011，19（1）：16-17.
[2]张文庆，李秀英，张志刚.术中唤醒状态下脑功能区病灶切除术的护理配合[J].河北医药，2010，32（11）：1482-1483.
[3]金锡英，温春杰.术中唤醒下脑功能肿瘤切除术的护理配合[J].中国实用护理杂志，2013，29（33）：15-16.