（江苏省溧阳市人民医院放射科江苏溧阳213300）
【摘要】目的：探讨肾透明细胞癌的CT表现。方法：回顾性分析16例肾透明细胞癌病例平扫及动态增强CT扫描的影像资料。结果：动态增强扫描大部分肾透明细胞癌表现为“快进快出”的特点。结论：肾透明细胞癌动态增强扫描呈“快进快出”的特殊强化方式可以和其他类型肾癌及其他肾肿瘤相鉴别。
【关键词】肾透明细胞癌；增强扫描；体层摄影；X线计算机
【中图分类号】R730.4【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2016）35-0129-02
肾细胞癌常简称肾癌，是泌尿系统常见的肾脏恶性肿瘤，约占肾恶性肿瘤的85%以上。其中肾透明细胞癌为最常见的病理类型，约占肾癌的70%～80%以上[1]。由于不同的病理类型可选择的手术方式不同，故病理类型的术前诊断具有重要意义。本文结合我院行多层螺旋CT动态增强扫描检查并经手术及病理证实的16例肾透明细胞癌病例，分析其CT表现，以提高对肾透明细胞癌的CT诊断及鉴别诊断水平。
1.材料与方法
1.1一般资料
选择经病理证实并有完整临床资料的肾透明细胞癌16例，男9例，女7例，年龄48～77岁，平均年龄64.8岁。临床上无痛性血尿5例，上腹部疼痛不适4例，体重减轻、消瘦、腹部触及肿块3例，体检发现无症状4例。
1.2方法
所有病例均采用PhilipsBrilance16排及PhilipsBrilanceiCT128排螺旋CT机，扫描参数120KV，250mAs，层厚5mm，层距5mm，扫描范围为膈顶至髂前上棘。患者禁食8h以上，扫描前口服1.5%的泛影葡胺稀释液500～800ml。所有病例均行常规平扫加三期增强扫描，增强所用造影剂为非离子型对比剂碘海醇，用量80ml，速率3ml/s，采用高压注射器经肘静脉注射后行三期扫描。三期扫描时间为注射开始后：动脉期（25～30s），实质期（50～60s），排泄期（3～5min）。全部扫描完成后，将原始数据薄层重建、行图像后处理，再发送到PACS进行诊断。
2.结果
2.1病灶部位及形态
本组16例中右肾6例，左肾10例，均表现为肾实质内单发肿块，呈类圆形或分叶状，常导致肾轮廓局部外突。大小及边缘：肿瘤最大者直径约7cm，最小者直径约2cm，平均5.8cm，大部分边缘清楚，其中3例见病灶与结肠及腰大肌间脂肪间隙消失，分界不清。病灶密度及强化：密度不均11例，相对均匀密度5例，病灶内见点、条状钙化2例，坏死囊变7例；增强后动脉期16例强化均超出肾皮质，呈显著不均匀强化，实质期及排泄期病灶强化程度比邻近肾实质低，可以较清楚地显示病灶的边缘。肾静脉和下腔静脉癌栓4例，肾血管及腹主动脉周围淋巴结转移3例。见图1。
图1（A-D）左肾透明细胞癌，平扫为不均匀混杂密度，增强后动脉明显强化，实质期低于肾皮质，排泄期呈相对低密度，呈“快进快出”强化。
2.2手术病理
本组16例均经手术切除。16例肿瘤细胞呈实性排列，细胞体积较大，有宽广的透明细胞质，间质内有丰富的窦样血管。镜下见液化坏死7例，钙化2例，出血1例。16例均做免疫组化证实。
3.讨论
3.1临床与病理
肾细胞癌占全身恶性肿瘤的2%～3%，常发生在40岁以后，男女比例为3:1；肿瘤通常为散发，但也可为遗传性，后者发病年龄较轻，男女比例类似且肿瘤常为多发[2]。因为肾癌具有多种多样的组织病理学，依据WHO2004年的分类主要分为透明细胞癌（占70%）、乳头状细胞癌（占10%～20%）、嫌色细胞癌（占5%～10%）、肾集合管癌（占1%）、多房囊性肾癌（少见）等11种类型[3]。肾透明细胞癌的恶性程度比乳头状细胞癌、嫌色细胞癌高，往往预后不佳，体积较大者易发生出血和坏死，进展期肿瘤常侵犯肾周组织器官、肾静脉和下腔静脉，并发生局部淋巴结转移或远隔部位转移。临床上，肾透明细胞癌常表现为无痛性肉眼血尿、体重减轻、消瘦，进展期发生腹痛、扪及腹部肿块等。近年来小肾癌和无症状肾癌的发现率明显提高，这有赖于医学影像设备的高速发展，同时人们健康查体的意识也在不断增强。本组１6例中有4例无症状者为门诊健康体检发现。这些患者可以摒弃传统的全肾切除，而选择各种微创治疗或肾部分切除，有助于愈后。因此，术前明确诊断肾癌的分型，对治疗方案的制定具有指导意义[4]。
3.2肾透明细胞癌的CT表现
肾透明细胞癌单发多见，易发生于肾脏的上下两极，表现为肾实质内肿块，常为类圆形或分叶状改变，肾脏边缘或较大病灶经常造成肾轮廓局部向外凸出，周围可有假性包膜，使得病灶与邻近肾实质分界比较清楚。平扫肾透明细胞癌表现为肾实质内低、等或略高密度肿块影，通常体积较小的肿瘤密度多均匀，而体积较大者密度多不均匀，与瘤体内容易出血有关[3,5]。较大的肿块常密度不均，内有不规则低密度影，为坏死、囊变所致，本组7例。部分肿块内可见点、条状钙化，本组2例。肾透明细胞癌血供丰富，增强扫描大部分肾透明细胞癌表现为“快进快出”的特点[5,6]，即动脉期呈明显不均匀高于周围肾皮质的强化，实质期及排泄期呈低于周围肾实质的强化，在明显强化的肾实质衬托下，肿块的边界更加清楚。
3.3鉴别诊断
肾透明细胞癌常需与以下病变鉴别：（1）肾乏脂肪血管平滑肌脂肪瘤：平扫期高密度及皮质期、实质期、肾盂期强化数值＜120Hu是乏脂肪血管平滑肌脂肪瘤最具诊断价值的CT特征[7]；此外，乏脂肪血管平滑肌脂肪瘤的强化方式常表现为延迟强化且强化均匀，与肾透明细胞癌的“快进快出”强化方式不同可资鉴别。（2）与肾嫌色细胞癌与肾乳头状细胞癌的鉴别：当肾透明细胞癌体积较大时，病灶内常有出血、坏死，往往表现为密度不均；而肾嫌色细胞癌与肾乳头状细胞癌密度相对较均匀，以嫌色细胞癌最均匀；肾透明细胞癌强化最显著，肾乳头状细胞癌强化最弱，肾嫌色细胞癌位于其两者之中呈中等度强化[8]。肾透明细胞癌强化方式呈“快进快出”型，而肾乳头状细胞癌和嫌色细胞癌常呈“缓慢升高”型。少数乏血供肾透明细胞癌，表现不典型，我们可以采取其他检查方法如MRI或超声来进行诊断，非常困难时可以行穿刺活检明确诊断[8]。（3）嗜酸细胞腺瘤：少见，亦为富血供肿瘤，密度多均匀，呈低密度或略高密度，和肾透明细胞癌的鉴别点为：①嗜酸细胞腺瘤强化均匀但强化程度低于周围肾皮质；②嗜酸细胞腺瘤病灶中央有时可见较具特征性的星状瘢痕和轮辐状强化。但在实际工作中，两者往往难于鉴别，仍依赖于病理诊断。（4）肾盂癌：肾盂癌起自肾盂，组织学多为移行细胞癌，表现为肾盂肾盏内与肾实质等或略低密度的结节或肿块；肾窦脂肪受压移位或消失，肾外形不改变；为少血供肿瘤，增强后呈轻至中度强化，排泄期可见肾盂内“充盈缺损”改变，与肾透明细胞癌鉴别不难。（5）肾转移瘤：有原发肿瘤病史，瘤体小，多数位于肾皮质，常在包膜下，常为多发和双侧性分布，实性病灶呈轻度均匀性强化；囊性为周边微强化；弥漫浸润性累及全肾，密度不均，正常皮髓质结构消失，增强后呈不均匀强化。
总之，对肾透明细胞癌首选多层螺旋CT动态增强扫描，其增强扫描呈“快进快出”的特殊强化方式可以和其他类型肾癌、其他肾肿瘤相鉴别，从而提高患者术前正确诊断率，帮助临床医生准确评估病变的严重程度，选择正确的手术方式和治疗方法，防止术后并发症的发生，降低了死亡率。
【参考文献】
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