施凡
（黑龙江省森工总医院黑龙江哈尔滨150040）
【摘要】目的：对胸科手术的临床麻醉方法进行讨论与分析。方法：收取2013年1月～2015年12月收治的24例行胸科手术治疗患者的临床资料。对其进行回顾与分析。结果：所有24例患者麻醉效果满意。结论：胸腔剖开后形成开放性气胸致肺萎陷、反常呼吸、纵隔移位或扑动等改变。所以该类手术的麻醉必须行气管内插管全麻，术中行控制性机械呼吸。
【关键词】胸科手术；麻醉；进展。
【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2016）08-0045-02
胸科患者年龄较大，全身状况较差，肺部病变可能导致呼吸功能障碍。术前应尽量改善患者一般情况，尤其是呼吸功能。应通过术前的胸片和CT了解是否存在气道梗阻和扭曲情况，判断是否影响双腔管插管。术中多需要根据肺部情况进行双腔管插管和单肺通气。对于有气胸且肺部破损部位未闭合的患者应先行胸腔引流再诱导，以免在正压通气时发生张力性气胸。
1.资料与方法
1.1一般资料
2013年1月～2015年12月收治的胸科手术患者24例，其中女性患者6例，男性18例；年龄最小的为40岁，最大的为67岁，平均年龄53±2岁。
1.2方法
1.2.1双腔管目前最常用的是一次性的PVC双腔气管插管，双腔气管插管分左侧和右侧两种。由于右上肺开口与右中、下肺共同开口之间的距离存在个体差异，常常导致右侧双腔气管插管的侧孔不能很好地对准右上肺，导致右上肺不张及引流困难。因此，除了左全肺切除或无法具有左侧双腔管禁忌证者，一般多放置左侧双腔气管插管。双腔气管插管由两个管腔组成，长的管腔远端到达支气管内，短的管腔远端位于主气道内，外部有各自的套囊进行气道密闭。长的管腔内有导丝，事先已被弯曲塑形。插管时，将插管位于前端弯曲向正上方的方向，前端小套囊进入声门后即拔出导丝，将导管向目标侧旋转90度，并向前送管直至遇到阻力。随后根据气道分隔的情况进行位置调整。使用纤维支气管镜判断双腔管位置最简单的方法是从短的管腔内进入后看到隆突，并且在隆突以下看到支气管管腔的蓝色套囊的上部。其他判断双腔管位置的方法还有通过听诊、观察胸廓的起伏等。
1.2.2支气管阻塞器支气管阻塞器主要适用于叶支气管的堵塞、小儿患者的单肺通气，以及由于各种原因无法使用双腔管进行单肺通气者；支气管阻塞器的使用还可避免插管困难患者在单腔管与双腔管互换时的风险。Arndt支气管阻塞器前端有一金属套圈可以套在纤支镜上，这样支气管阻塞器就可以在纤支镜引导下正确进入目标支气管。
1.2.3单肺通气中低氧血症的预防和处理单肺通气中低氧血症的发生率明显高于双肺通气。单肺通气时，应保持FiO2≥50%，潮气量8～10ml/kg。全麻诱导插管后，在将患者摆放为侧卧位后，应再次检查双腔管位置。明确位置正确后，可试验性单肺通气，判断患者是否能耐受单肺通气。开胸后观察到手术侧肺的塌陷情况可帮助判断双腔管的位置。任何原因的低氧血症发生时，应首先将吸入氧浓度增加到100%，增加氧供给，给予自己更长的时间发现和解决问题。气道压突然增加时，应首先从麻醉机、双腔管和患者三方面寻找原因。首先应通过手动通气排除麻醉机和监护仪的原因。对于双腔管应观察是否有搬动患者引起头颈部位置改变、手术导致双腔管位置和形状的改变、分泌物导致管腔堵塞等情况并及时处理。除了麻醉机和双腔管的因素，导致气道压升高还有可能是因为患者本身的原因。在任何出现低氧血症的情况下，应在处理呼吸情况的同时保证循环系统的稳定。单肺通气不能保证足够通气量时，应考虑到呼气末吸入麻醉药的浓可能无法保证。此时应考虑加大吸入麻醉药浓度或改为静脉麻醉，否则可能发生麻醉深度不足继而加重低氧血症。
1.2.4麻醉术后术后肺功能的预计值可以通过切除肺叶的数量来粗略地计算，术后FEV1应大于正常预计值的35%，如果达不到而必须手术者，则术后应保留机械通气，转重症监护病房。术后良好的镇痛可以促进患者充分咳嗽排痰，减少呼吸系统并发症。良好的镇痛还可减弱疼痛引起的交感神经反射，减少术后心血管事件的发生。此外，良好的镇痛有利于保证睡眠和早期活动，可以减少术后并发症。胸科手术术后镇痛最有效的是连续硬膜外镇痛，一般采用低浓度局麻药加少量阿片类药物。因为椎管内局麻药和脂溶性芬太尼的镇痛作用多局限于穿刺节段附近，所以如果单纯采用局麻药或采用局麻药合并芬太尼，则多在T5～6或T6～7穿刺置管。但如果主要依靠水溶性的吗啡进行镇痛，则穿刺间隙并不一定严格位于手术水平。较低位置的穿刺间隙较宽，可减小穿刺难度。
2.结果
所有24例胸科手术患者麻醉效果满意。
3.讨论
胸科患者年龄较大，全身状况较差，肺部病变可能导致呼吸功能障碍。术前应尽量改善患者一般情况，尤其是呼吸功能。接受一侧全肺切除术的患者术前FEV1至少应达到预计值的55%以上，接受肺叶切除术的术前FEV1至少应达到预计值的40%以上，接受肺段切除术的术前FEV1至少应达到预计值的35%以上，否则风险极高。不能行走300米以上或氧饱和度下降4%以上的患者表明氧储备严重不足，提示预后不好。有的患者伴发或继发心脏疾病，围术期风险显著增加。应通过术前的胸片和CT了解是否存在气道梗阻和扭曲情况，判断是否影响双腔管插管。术中多需要根据肺部情况进行双腔管插管和单肺通气。对于有气胸且肺部破损部位未闭合的患者应先行胸腔引流再诱导，以免在正压通气时发生张力性气胸。侧卧、开胸和手术操作都有导致低氧血症的潜在风险，需要通过明确双腔管位置正确、将机械通气模式调整至最优来降低低氧血症的发生[5]。在发生低氧血症时应进行纯氧通气，并迅速发现问题进行纠正。胸科手术刺激较大，在没有禁忌证的情况下可考虑结合硬膜外镇痛。术中通过硬膜外管少量给予局麻药可减少吸入麻醉药和静脉镇痛药的用量，由此加快术后清醒速度并可用于术后镇痛。
【参考文献】
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