罗江海
（贵州省纳雍县人民医院贵州毕节553300）
【摘要】目的：探讨分娩后膀胱阴道瘘的诊治要点，手术注意事项。方法：麻醉生效后取平卧位，取下腹正中切口，常规打开膀胱，显露瘘口。留置输尿管导管，避免术中损伤。切除瘘口周围瘢痕，正确分离膀胱阴道间隙达周围2cm，3-0微乔线纵行缝合阴道壁，横行缝合膀胱后壁。2-0微乔线缝合膀胱前壁，留置20F尿管、膀胱造瘘管。结果：2周后拔除尿管，正常排尿。3周后拔除膀胱造瘘管，伤口愈合良好，随访3月，无尿漏现象。结论：经尿道膀胱镜检查诊断膀胱阴道瘘确切，术中尽可能切除瘢痕组织及缝合良好是膀胱阴道手术成功的关键。
【关键词】分娩；膀胱阴道瘘；诊疗体会
【中图分类号】R714【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2016）23-0073-02
随着人民生活水平的提高，以及新法接生的普及，分娩致膀胱阴道瘘日益少见。但是，在偏远农村，由于交通不便，经济条件差，少数农村妇女自然生产过程中，发生膀胱阴道瘘的情况也偶有发生。现将我院收治的一例因分娩致膀胱阴道瘘诊疗体会、手术要点报道如下。
1.资料与方法
1.1临床资料
患者女性，20岁，穿青族，因“平产后反复阴道漏尿2+年”入院，2+年前，患者自行在家生产后出现阴道持续性漏尿，尿道可正常排尿，无排尿困难，无血尿、尿频、尿急、尿痛、无会阴瘙痒等症。自行予成人尿不湿外用，2年来症状持续存在，未系统诊治。今患者及家属为明确诊治就诊于我院，门诊以"膀胱阴道瘘"收入我科。入院查尿常规：红细胞62个/ul，白细胞：311个/ul，上皮细胞13个/ul，余正常。血常规、凝血四项、生化检查、心电图、胸片等均无明显异常。入院后行亚甲蓝试验，阴道内纱布蓝染；行尿道膀胱镜检查于膀胱底部发现一直径约3cm瘘口，食指经阴道能探入膀胱。静脉肾盂造影未见异常。
1.2手术方法
麻醉生效后，取平卧位，常规消毒铺巾，阴道内填塞无菌纱布。取下腹正中切口，长约7cm，切开皮肤,皮下组织，显露腹直肌前鞘，沿腹白线打开腹直肌前鞘，钝性分离腹直肌，湿纱布向上推开腹膜外脂肪，显露膀胱，注射器穿刺证实为膀胱，见瘘口位于膀胱底部，大小约3.0cm×3.0cm，距两侧输尿管口约2.0cm，瘘口周围瘢痕形成，质硬，于两侧输尿管口分别置入5F输尿管导管，避免术中损伤。用小S拉钩牵开膀胱，显露瘘口，于瘘口边缘的膀胱壁缝合两针牵引线，沿瘘口边缘切开膀胱壁，找到膀胱和阴道分离平面作潜行分离，达瘘孔周围约2.0cm，剪去瘘孔边缘的瘢痕组织，3-0微乔线纵行缝合阴道壁，横行缝合膀胱后壁。2-0微乔线缝合膀胱前壁，4号丝线间断缝合浆肌层加强。更换20F三腔硅胶管，注入300ml美篮稀释液，无渗漏。于耻骨后留置引流管一根，另戳孔引出。检查手术区未见明显活动出血，清点敷料无误，逐层缝合切口，术毕。
2.结果
手术顺利，手术时间270min，术中出血约100ml，2周后拔除尿管，正常排尿。3周后拔除膀胱造瘘管，伤口愈合良好，随访3月，无尿漏现象。
3.讨论
膀胱阴道瘘属于膀胱尿瘘范畴，在上世纪最常见于分娩损伤。根据国内上世纪八十年代5465例尿瘘的分析，其发病原因主要为分娩损伤，共4949例（90.5％)，其次为手术损伤，294例(5．4％)，因疾病、外伤引起的较少；先天性膀胀尿瘘较为罕见[6]。本例亦为产伤。现在，随着人民生活水平的提高，以及新法接生的普及，分娩致膀胱阴道瘘日益少见。代之以妇产科手术损伤，特别是盆腔手术损伤多见[1-5]。按解剖部位可将其分为：膀胱阴道瘘，膀胱尿道阴道瘘，尿道阴道瘘，膀胱宫颈阴道瘘，多发性瘘，尿粪联合瘘，输尿管瘘等。其中，又以膀胱阴道瘘最为多见。膀胱阴道瘘的主要表现为漏尿，其次可有局部刺激症状、感染，阴道狭窄，精神抑郁等表现。其诊断，除阴道窥器外，尿道膀胱镜检查是泌尿外科医师诊断该病的重要手段之一。通过收治该病例，复习文献资料，我们对分娩致膀胱阴道瘘的诊治体会如下：（1）结合患者分娩后出现漏尿病史，常常能够提示尿瘘可能。（2）术前常规行亚甲蓝稀释液200ml注入膀胱，观察阴道内纱布有无染色；（3）尿道膀胱镜检查往往能够发现瘘口，对诊断该病有决定性意义。结合经阴道手指探查，初步能够估计瘘口大小、部位、为手术方案的制定有重要意义。（4）完整切除瘘口周围疤痕组织，以及正确找到分离平面，无张力缝合对手术成败至关重要。（5）常规留置20F以上尿管及膀胱造瘘管。（6）术后3月内避免性交，1年内避免受孕，再生产建议剖腹产。（7）对于高位膀胱阴道瘘，可试行腹腔镜下修补，但临床报道不多，远期效果有待进一步验证。（8）随着机器人时代的到来，机器人辅助下膀胱阴道瘘修补有望实现。
【参考文献】
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