江苏盛泽医院肿瘤科江苏苏州215000
【摘要】目的探讨乳腺癌放疗患者发生放射性皮炎的原因及应对措施，运用持续质量改进降低放射性皮炎的发生率。方法将2015年1月到2016年12月我科34例乳腺癌放疗患者作为对照组；将2017年1月到2018年12月我科33例乳腺癌放疗患者作为实验组；实验组采用PDCA管理，针对对照组患者发生放射性皮炎的原因从人机料法环方面进行分析，根据要因提出改进措施。结果对照组放射性皮炎的发生率为79.41%，实验组放射性皮炎的发生率为45.45%，P＜0.05，差异具有统计学意义。结论在乳腺癌放疗患者中运用持续质量改进，能有效的降低放射性皮炎的发生率，提高放疗患者的生活质量。
【关键词】持续质量改进；乳腺癌；放射性皮炎；发生率；护理
放射治疗在杀死肿瘤细胞的同时损伤正常组织，随着放射剂量的增加，照射野皮肤放射性反应会加重。放射性皮炎是放疗最常见的并发症，据统计约70%以上的放疗患者都会出现皮肤潮红甚至溃疡等不同程度的皮肤反应，若此类患病部位皮肤得不到及时有效的治疗，有诱发其他并发症如放射性纤维化的可能[1]。随着放疗改良新技术如调强放射治疗（intensitymodulatedradiationtherapy，IMRT）的引入，放射性皮炎的发病情况较常规放疗有所好转，但依旧无法根除[2]。放射性皮炎给患者造成极大痛苦，降低了患者生活质量，并增加了感染危险，严重影响放射治疗的进程，降低放射治疗效果，给患者带来生理和心理创伤以及经济压力。我科将持续质量改进运用在乳腺癌放疗患者中，有效降低了放射性皮炎的发生率，现汇报如下：
1对象和方法
1.1一般资料
将2015年~2018年在我科进行放射治疗的乳腺癌患者67名进行调查，纳入标准：①初诊初治，经病理检查确诊为乳腺癌；②经过乳腺癌改良根治术；③神志清楚，感觉及语言表达正常。其中2015年1月到2016年12月的34例作为对照组，2017年1月到2018年12月的33例作为实验组。两组患者在年龄、肿瘤分期、卡氏评分等基线情况比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。
1.2放疗方法
两组患者放射治疗均采用瑞典ElektaPrecise医用6MeV直线加速器，放疗剂量2.0Gy/次。共50Gy/25次，5次/周。照射区域均包括锁骨上区域及胸壁区域。
1.3建立项目小组
成立以护士长为督导，骨干护士（质控及总带教）为组长，高年资护士（工作时间超过5年，本专业工作时间超过3年的护理人员）为组员的改进小组，明确各组员的职责，制定持续质量改进计划表。护士长负责指导督促，骨干护士负责该项目的设计、评估量表及护理措施的制定、质量检查和总结；高年资护士负责知识培训、整理收集数据及知识宣教；全科护士（共12名）共同参与。目的是降低乳腺癌放疗患者放射性皮炎的发生及进展，减轻皮肤反应的程度，提高护理质量。
1.4根据PDCA中人机料法环分析得出以下原因：
1.4.1.1人方面的因素：包括医护及患者两个方面，医护方面主要包括：知识缺乏、观察不到位；患者方面包括：年龄、营养、合并疾病、营养状况差、吸烟饮酒、知识缺乏。
1.4.1.2机方面的因素：物理刺激、化学刺激、射线刺激、放疗方案及放疗增敏剂的影响。
1.4.1.3料方面的因素：评估量表繁琐，没有规范的使用防护措施。
1.4.1.4环方面的因素：督查表未细化，培训不到位。
对以上原因进行投票，根据柏拉图二八定律选定要因，分别是以下内容：
1.4.2.1未规范使用防护措施。
1.4.2.2无评估量表无法准确判断放射性皮炎的严重程度且无统一的评估时机。
1.4.2.3知识缺乏护理人员因素：对放疗知识缺乏，对患者放疗后的皮肤反应关注度不够。患者因素：对放疗及放疗后反应的相关知识的缺乏。
1.4.2.4宣教途径单一没有统一的文字宣传资料，通过口述向患者及家属宣教放疗方面的相关知识，由于护士的个体差异，宣教内容差异度大。
1.5根据以上原因，制定相关的整改措施
1.5.1加强专业的理论培训通过科室的学习对放射性皮炎相关知识（如：放射性皮炎的发生时间、发生时的症状、如何预防、及发生放射性皮炎后的处理情况）进行统一的培训，通过晨会提问对护士的相关知识掌握度进行反馈，确保人人掌握。
1.5.2放射性皮炎的发生时间是开始接受放射治疗后2~7天，第3周开始有较显著的表现与症状，第6、7周为高峰期。通常放射治疗结束后2~4周，症状缓解愈合。我们通过制作宣传彩页及通过微信的延续护理[3]如申请微信公众号“盛医十病区”向患者及家属宣教放疗有关的知识：照射区的皮肤保持清洁干燥，禁止使用洗浴用品或药物涂抹放疗部位；禁止使用热水袋、电热毯、冰袋等贴近放疗部位；对于放疗部位出现瘙痒等状况时，切勿用力抓挠，应报告医护人员，对症下药；放疗部位避免紫外线照射；注意保暖，穿柔软棉质的衣服，避免或减轻衣服对放疗部位的摩擦。在全科统一了宣传资料，减少个体原因引起的宣教差异；患者出院后同样能找到相关的宣教知识。同时，制定了宣教核查表，统一放疗核查时机：在放疗定位当天、放疗第一天、第七天及放疗结束后再次进行反馈。
1.5.3查找评估量表急性放射性皮炎是指在放疗6个月内发生的皮肤损害，多出现于治疗后2~3周，可持续至治疗结束后1~2个月[4]。根据RTOG急性放射损伤分级标准[5]，将放疗过程中出现的急性皮肤损害程度分为5级：0级为皮肤无改变；1级为红斑，射野皮肤微红，有时瘙痒；2级为色素沉着，发黑干燥，有皮肤裂纹及干性脱皮；3级为干反应，皮肤明显色素沉着，发黑干燥，有皮肤裂纹干性脱皮；4级为湿性反应，重度色素沉着，皮肤水肿、渗出，可有破溃。通过RTOG分级标准使护理人员更清楚的认识放射性皮炎发生后的临床表现及症状，护理人员能够更早的发现及进行干预。根据RTOG分级标准制定统一的评估量表，根据评估量表，选择合适的评估时机，放疗开始后每天评估及记录放射部位皮肤情况。
1.5.4防护措施落实的规范化常规使用医用射线防护喷剂。医用射线防护喷剂是一种含有丰富自由基清除剂的产品，是超氧化物歧化酶(奥克丁)及其他活性剂进行配比而研制出的一种新型产品，可以直接及时地清除放疗产生的有害自由基，切断自由基的反应链，促使人体组织主动修复，达到明显减轻放疗副反应的目的。每次使用前先用温水清洁皮肤，不得用力擦洗，3～5次/天，喷嘴与皮肤保持10cm左右的距离，在接受放疗前30min对照射野皮肤均匀喷洒医用射线防护喷剂，等皮肤表面干燥后再进行1次喷雾。放疗结束后马上再使用1次医用射线防护喷剂。放疗疗程中每天早中晚各使用1次，直至放疗结束后1周。
1.6统计学方法
采用SPSS19.0统计软件包，计数资料两组比较采用2检验，若P＜0.05，差异具有统计学意义。
2结果
两组放疗患者放射性皮炎发生率（见表1）。两组患者在放射性皮炎发生率上差异有统计学意义（P＜0.05）。
3讨论
放射性皮炎是放疗最常见的毒副反应之一。放射性皮炎的出现不仅增加了患者的痛苦，严重者还会导致放疗中断，影响治疗效果，延长治疗时间。持续质量改进是在原有的质量基础上不断定位更高的标准，使护理质量管理始终处在一个良性的循环轨道上。通过研究发现：对照组放射性皮炎发生率为79.41%，对原因进行分析：其中26.67%的放疗患者未使用防护措施，23.33%是由于无放射性皮炎评估量表，21.67%是由于患者知识缺乏，18.33%是由于医护人员知识缺乏，10%是由于个体差异、疾病、营养等因素引起。运用持续质量改进对乳腺癌放疗患者进行全程管理，在改进过程中持续监控，不断发现问题，解决问题，使实验组放射性皮炎发生率降低为45.45%，效果显著。
综上所述，通过落实持续质量改进，能明显降低乳腺癌放疗患者放射性皮炎的发生率，提高患者的安全和护理质量。但是由于病例数有限，仍需要进一步大样本研究的证实。
【参考文献】
[1]MateuszSpalek.Chronicradiation-induceddermatitis:Challengesandsolutions.ClinicalCosmetic&InvestigationalDermatology,2016,9:473-482
[2]CoeytauxK,BeyE,ChristensenD,etal.Reportedradiationoverexposureaccidentsworldwide,1980-2013:Asystematicreview.PlosOne,2015,10(3):e0118709
[3]胡竹芳,万承贤,徐璐,黄英.运用微信对强直性脊柱炎出院患者行延续护理的效果[J].中华护理杂志,2015,50(2):175-178.
[4]殷蔚伯,李晔雄,王绿化,等.肿瘤放射治疗手册［Ｍ］.北京:中国协和医科大学出版社,2010:72-73．
[5]Chih-JenHuang,Ming-FengHou,Kuei-HuaLuo,etal.RTOG,CTCAEandWHOcriteriaforacuteradiationdermatitiscorrelatewithcuaneousbloodowmeasurement[J].Thebreast,2015,24:230-236.