邵武市立医院福建省南平市邵武市354000
【摘要】目的：探讨感染创面在不同的外科干预下的预后情况及理论分析。方法：选取132例感染创面患者，既有医源性（切口感染），又有外伤性及自身疾病（脓肿、褥疮）。结果：132例患者中126例治愈，7例褥疮患者中有5例未愈出院，1例死亡。结论：合适的外科干预对感染创面的愈合起至关重要的作用。
【关键词】感染创面；换药；引流；扩创。
1.资料与方法
1.1一般资料经过调查研究的132例患者都是我科自2015年1月至今所收治的，其中，男100例，女32例，年龄14-72岁，平均年龄32.4岁，病程5h-10年。
1.2方法对132例患者进行周期性身体素质的检查，并对所得到数据进行记录。患者进行周期性全身检查主要包括对体温、药物的服用、伤口分泌物及其他慢性疾病等项目。其中切口感染/外伤感染患者100例，浅表脓肿患者25例，褥疮患者7例。
2结果100例切口感染/外伤感染患者平均愈合时间21.2天，中位数时间15天，其中4例糖尿病患者愈合时间较长，均大于25天；1例特殊感染（腹腔镜阑尾切除术脐部trocar孔绿脓杆菌感染）愈合时间极长，达142天。25例脓肿患者平均愈合时间30.6天，中位数时间24天，其中6例肛周脓肿患者愈合时间在30-50天之间。7例褥疮患者经换药创面无明显好转，其中1例予扩创后再换药近3个月愈合。
3结论通过对以上病例的分析可以得出
1）普通感染创面经换药可取得满意疗效；
2）糖尿病患者愈合时间显著延长，故高血糖是影响创面愈合的不利因素，应予以充分重视；
3）对特殊感染，可在药敏培养证据支持下局部应用抗生素（如上述绿脓杆菌感染，局部应用外用型丁胺卡那）；
4）对小而深的创面，如窦道、瘘管等，应积极扩创、充分引流，期待其经简单换药、填塞纱布即可愈合只能是延长病程（如上述的trocar孔感染及肛周脓肿病例）。
4.讨论
换药是创面最简单也最常用的外科处理方法，是业务过程内非常关键的操作，同时为外科病房内非常常见的治疗手段。它可以为创面提供一个相对无菌环境，以免再次受到攻击；为创面提供一个相对利于生长、愈合的环境，使其尽早愈合。
4.1换药的原则：无菌操作是每位医护人员必须牢记的准则。外科工作者从换药过程中，和病人进行直接的接触，所以一定要做到无菌操作。在换药之前应当了解患者伤口位置、现状等等，保证材料齐全，保持自身清洁，做好相应的预防措施。从换药完成时能够结合伤口具体现状科学合理的转变治疗计划，存在另外特殊情况的病人要快速调整治疗方案，防止伤口恶化。
4.2外科伤口换药目的：观察伤口，去除坏死组织，清洁创面，引流通畅，促进组织生长。
4.3伤口的处理方法
（1）清洁伤口通过碘伏进行杀菌，刺激小，效果好；对于清洁、新生肉芽创面，还可加用凡士林油纱覆盖，避免给伤口产生刺激，同时能够通过凡士林油纱有效的缓解病人产生的痛苦，避免组织液渗漏现象出现。
（2）血供充足，感染可能性低的伤口能够通过生理盐水进行处理，随后进行包扎。
（3）在皮肤存在明显破坏的伤口，从破损处通过盐水反复冲洗，周围区域通过碘伏进行消毒，消毒完成之后，用盐水纱布或凡士林纱布进行包扎，有利于推动创面肉芽生长。
（4）在伤口出现感染之后要特别强调进行引流排脓，某些情况下应当拆开缝线，进行合理的引流，伤口内通过双氧水及生理盐水反复冲洗，出现坏死组织之后要进行清创，也可以同时用抗生素纱布进行填充，伤口附近最好要能够碘酒两遍及酒精三遍脱碘消毒，且换药至少每天一次。
（5）切口的脂肪液化，这在外科手术后十分常见，I类切口也不少见，尤其在脂肪丰富的地方。此时应广泛的打开切口（液化区域全部打开），培养+药敏，加强换药。为了缩短愈合时间，消毒后向切口内放置葡萄糖粉或高渗糖纱条，每天换药，待创面渗出减少后用油纱条刺激肉芽生长，肉芽组织新鲜后二期缝合或蝶形胶布拉合。
（6）对于陈旧性肉芽创面（颜色暗红，不新鲜，高低不平，有时呈陈旧性出血貌），此种肉芽组织再生能力差，不容易愈合，可用刮匙将表面肉芽组织刮除，使之出血，露出新鲜肉芽，外敷雷夫诺尔纱布，效果良好。如有脓液，应注意观察有无脓腔或窦道，如有应打开排脓，充分引流。
（7）绿脓杆菌感染的伤口，特点是脓液为淡绿色，有特殊的腥臭味，如果创面结痂，痂下积液，有坏死组织的，要清除痂皮、积液和坏死组织。大面积烧伤创面易出现绿脓杆菌感染，可削痂植皮，也可用1%~2%苯氧乙醇湿敷，或用0.1%庆大霉素、1%磺胺嘧啶银等溶液湿敷。
4.4换药的常用药品
（1）盐水：有增进肉芽组织营养及吸附创面分泌物的作用，对肉芽组织无不良刺激；等渗盐水棉球及纱布用于清洁创面、创面湿敷、充填脓腔等，3%~10%盐水具有较强脱水作用，用于肉芽水肿明显的创面。
（2）3%双氧水：与组织接触后分解释放出氧，具有杀菌、止血作用，用于冲洗外伤伤口、腐烂或恶臭的伤口，尤其适用于厌氧菌感染的伤口。
（3）0.02%高锰酸钾溶液：缓慢分解释放氧，但作用持久，具有清洁、除臭、防腐和杀菌作用，用于洗地腐烂恶臭、感染的伤口。尤其适用于肛门和会阴部伤口。上述6例肛周脓肿患者均于术后2天开始予1：5000高锰酸钾溶液坐浴，取得良好疗效。
（4）0.1%雷佛奴尔（黄纱条）：有促进肉芽组织生长的作用，但对严重感染、脓胎覆盖的创面效果不佳。
（5）抗生素溶液：常用有0.5%新霉素溶液、0.16%庆大霉素、0.5%金霉素等，用于等待二期缝合的污染伤口、较大创面（如烧伤）植皮前的湿敷，应结合药敏结果选用。但应注意局部应用抗生素长期效果不佳，且易导致细菌耐药。
（6）1%～2%苯氧乙醇溶液：对绿脓杆菌具有杀菌作用，效果最好，采用创面连续湿敷。
（7）油剂纱布：具有引流、保护创面、敷料不易干燥以及延长换药时间等作用。创面分泌物少者，可2～3d更换一次。常用有凡士林纱布，其特点是可以提供潮湿的环境有利于创面的肉芽生长，并可以减少组织的渗出，早期创面还可以止血，我院多用于植皮后创面；但对于严重感染的创面要慎用，因其易引流不畅，加重感染。
（8）优锁（硼酸）溶液：具有杀菌、防腐除臭，尤其有强大的溶解坏死组织作用，用于脓液及腐烂组织多的伤口清洗和湿敷。本品大面积创面不宜使用，以免吸收过多氯离子。
（9）高渗糖溶液：能增强血浆渗透压而产生脱水作用，对于感染创面局部营养差、创面大、用其他药物换药后效果不佳者，下肢静脉曲张表面皮肤糜烂溃疡，II度小面积烧伤水肿明显、创面愈合缓慢者，疗效较为显著。葡萄糖还具有生肌作用，可减少疼痛，促进愈合。
（10）胰岛素：可应用于糖尿病患者的不愈合创口。
4.5换药的注意事项
（1）无菌一期伤口换药通常保持于24小时、72小时，主要观察其有无皮下积液及渗出情况。
（2）脂肪较厚处伤口换药时应适当挤压伤口周围组织，观察有无脂肪液化，必要时及时橙卡切口。
（3）给手指进行换药要防止环形包扎，可使用螺旋形包扎，注意观察指端血运。
（4）较大的污染创面，首先应当强调清创，对于已经坏死的组织不要姑息，在换药中界线一旦明晰则果断清除，勉强留下，只会延缓肉芽组织生长，甚至造成干扰。
（5）碘伏是络合碘，对油腻的创口或皮脂腺发达的部位无效或效果不好，而酒精或碘酒就能够脱脂，更具有穿透力，能更好的固定细菌的蛋白，所以适于头皮的创口周围。不过碘酒和酒精不能渗入伤口内，对伤口愈合不利。
（6）有时肉芽组织会生长至高出表皮而表面没有角质层覆盖，此时可使用镊子夹除多余组织、搔刮肉芽组织表面直至创面渗血，然后用雷佛奴尔纱布覆盖，多能迅速愈合。
（7）褥疮仍是目前令外科医师头疼的一个难题，尤其本病多合并瘫痪或其他生活不能自理的情况，往往给病人本人及家属带来巨大痛苦。上述病例中仅有一例在扩创后经长时间换药愈合，单纯换药难以取得满意效果。
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