马天蓉樊玲蒋全菊李交
四川省医学科学院四川省人民医院610000
摘要目的观察穴位按摩结合正念呼吸对改善老年患者睡眠障碍的干预效果。方法：将入住老年病房的伴有睡眠障碍的100例患者以投币的方式随机分为实验组和对照组。2组患者入院时进行入院健康教育并采用匹兹堡睡眠质量指数表（PSQI）、焦虑自评量表（SAS）进行评定。住院期间均按内科常规常规进行护理。实验组于入院时进行睡眠自我管理健康教育，每晚由护理人员指导患者进行穴位按摩结合正念呼吸训练。2周后两组患者采用焦虑自评量表（SAS）匹兹堡睡眠质量指数量表评定。PSQI从睡觉质量；入睡预备时间；实际睡眠时间；睡觉障碍；日间功能障碍6个方面进行问卷调查，根据分值评估睡眠质量改善情况。结果：实验组患者睡眠质量、睡眠主观评价及焦虑水平均有明显改善。结论：穴位按摩结合正念呼吸能有效改善老年患者睡眠质量。
【关键词】穴位按摩；正念呼吸；睡眠障碍；老年患者
AbstractPurpose:Observeacupointmassagecombinedwithmindfulnessofbreathing’sinterventioneffectofimprovementofelderlyinsomniacs.Method:100patientswithsleepdisorderwhocheckingeriatricwardwererandomlypidedintoexperimentalandcontrolgroups.PatientsintwogroupswerereceivedhealtheducationabouthospitalizationandassessedbyPSQIandSASonadmission.Besides,theywerenursingaccordingtomedicalnursingatthetimeofhospitalization.Patientsinexperimentalgroupwerereceived60-minutehealtheducationofsleepself-managementonadmission,includingsleepattitudediscussion,acupointmassageandtheguidelineofmindfulnessofbreathing.Thenursingstaffurgedpatientstoconductacupointmassageandrelaxationtrainingofmindfulnessofbreathingbeforenightlybedtime.PatientsintwogroupswereassessedbyPSQIandSASagainonthedayofdischarge.Result:Patientsinexperimentalgroupgainedsubstantialimprovementonsleepqualityandsubjectiveevaluation,andthescoresofSASwerestatisticallysignificant.Conclusion:Acupointmassagecombinedwithrelaxationtrainingofmindfulnessofbreathingcanimprovesleepqualityofederlypatientseffectivelyandincreasesatisfactionofexperienceinhospital,soitisworthspreadingintheclinic.
KeyWordsmassagecombined;mindfulnessofbreathing;sleepdisorder;elderlypatients
睡眠障碍是一种常见的心理生理疾病，随着年龄的增长及慢性疾病的困扰，老年人成为睡眠障碍（失眠）的高发人群[1]。老年人睡眠障碍的病因和发病机制比较复杂，将遗传、大脑退行性改变、躯体性疾病等因素除外，心理状态是老年人睡眠障碍的重要病因[2]。如何帮助老年人拥有一个积极乐观的心态，摆脱睡眠障碍所带来的困扰，提高老年人的日常生活能力及生活质量，是老年工作者面临的一个挑战。
我科从2016年1月成立了心理护理小组，由取得国家二级心理咨询师资格的护士长担任组长，开展睡眠团体心理护理，观察穴位按摩结合正念呼吸放松训练对改善睡眠质量及焦虑情绪的干预效果，现报道如下：
1资料与方法
1.1临床资料：选择2016年7月至2016年12月入住我科伴有睡眠障碍的老年患者100例。
1.1.1年龄与性别实验组52例，男20例，女32例；平均年龄72.7±11.3岁，对照组48例，男22例，女26例；平均年龄73.1±10.9岁。
1.1.2文化层次实验组：小学文化11例，初中文化33例，高中文化6例，大学文化2例，对照组：小学文化12例，初中文化29例，高中文化4例，大学文化3例。
1.1.3收入情况实验组1000-2000元12例，2001-4000元38例，4001以上2例
对照组1000-2000元10例，2001-4000元35例，4001以上3例。
1.1.4基础疾病100例对象均患有糖尿病、高血压、冠心病及慢支炎等慢性疾病。实验组糖尿病及高血压15例，高血压及冠心病29例，高血压及慢支炎8例，对照组糖尿病及高血压13例，高血压及冠心病30例，高血压及慢支炎5例。
以投币的方式随机分为实验组52例，对照组48例。纳入标准：1、年龄60岁以上,受教育程度为小学及以上;2、PSQI评分11-21分；3、自愿参加并签署知情同意书。排除标准:1.严重的器质性疾病;2、认知及言语障碍;3、合并精神病及有自杀危险性症状患者；4、无镇静催眠药依赖史。两组患者在年龄、性别、疾病诊断方面比较差异无统计学意义（p>0.05）,具有可比性。
1.2方法
1.2.1两组患者均采取内科常规护理，入院时由取得心理咨询师资格的护士进行入院健康宣教及匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）及焦虑自评量表（SAS）评定。实验组在此基础上于入院当天由取得心理咨询师资格的护士进行60分钟的睡眠自我管理健康教育，包括睡眠态度讨论、穴位按摩及正念呼吸指导。干预2周后，由取得心理咨询师资格的护士完成量表的评定。
1.2.2人员培训病房成立心理护理小组，由取得心理咨询师资格及按摩师资格证的护士长担任组长，并对小组人员进行培训，培训3个学时。内容包括：穴位按摩、正念呼吸放松、睡眠认知。
1.2.3实施时间入院当天由取得心理咨询师资格的护士完成量表的评定及睡眠自我管理健康教育，包括睡眠态度讨论、穴位按摩及正念呼吸指导，每晚睡前由护理人员督促患者进行20分钟的穴位按摩及正念呼吸放松训练。
1.2.4穴位自我按摩：（1）患者取舒适仰卧位，按压心包经，双侧上臂内侧中线，由上而下，1次/晚，按揉劳宫、神门、内关各30次；（2）搓涌泉30秒（发热为度），按揉三阴交、照海（内踝尖下1寸）、申脉（外踝与跟腱之间）各30次；（3）梳头（由前向后），配合按揉法，按揉百会、失眠、风池（胸锁乳突肌与斜方肌凹陷处）每次3分钟；（4）按摩面部（搓热双手后，轻按面部），配合按揉太阳、印堂，每次5分钟；（5）揉搓双耳（发热为度）；（6）摩腹（以肚脐为中心，先顺时针再反时针108次）。
1.2.5正念呼吸放松法
正念呼吸：仰卧于床上，松开腰带，放松肢体，双手重叠于腹部，慢慢吸气，体会腹部鼓起的感觉，再徐徐呼气，体会腹部凹下去的感觉。随着呼吸的加深，体会放松及平静的感觉。
1.2.6团体心理护理
每周二下午4：00-5：00，开展团体心理护理活动。由心理护理小组成员完成，进行睡眠认知及睡眠的错误观念和态度讨论。睡眠的错误观念和态度量表（DBAS）包括五方面的内容：对失眠成因的错误观念（“人老了就会失眠,根本没有办法治疗”）;控制和预期睡眠的感知能力下降（“如果我一晚睡不好,它会影响我一周”）;不切实际的睡眠期望（“我每天必须睡8个小时才能保持白天的良好状态”）;夸大和错误估计失眠的后果（“长期失眠会给身体带来严重的后果”）;对促进睡眠的行为的错误认识（“当我难以入睡时,我应该躺在床上去努力睡”）。
1.3评定的工具
1.3.1睡眠质量评定的工具
匹兹堡睡眠质量指数表（PSQI）从睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠障碍、日间功能障碍等方面进行问卷调查，根据分值评估睡眠质量改善情况。将其前4个因子作为评定睡眠的工具。其中，因子1表示入睡潜伏期（入睡时间-上床时间），因子2表示睡眠醒来时间（睡眠期间醒来的累计时间），因子3表示睡眠总时间（入睡总时间-间断醒来的累计时间），因子4表示睡眠效率（睡眠总时间/床上时间×100%）。0-5分睡眠质量很好、6-10分睡眠质量还行、11-15分睡眠质量一般、16-21分睡眠质量很差。最后把4个因子的均数及标准差进行组间对比，根据患者对睡眠的主观体验进行评价。
1.3.2焦虑自评量表（SAS）
焦虑自评量表由Zung1971年编制，用于评定焦虑病人的主观感受，可以反映焦虑的严重程度。SAS共20个项目，每个项目有4级评分，依次评为1、2、3、4分。其标准为：1表示没有或很少有；2表示小部分时间有；3表示相当多时间有；4表示绝大部分时间或全部时间有。评定的时间范围，应强调是“现在或过去一周”，其中第5,9,13,17,19条共5个项目为反向计分。SAS评分是将20个项目的得分相加算出粗分，粗分乘以常数1.25后取整数部分，就得标准分。50-59分为轻度焦虑；60-69分为中度焦虑；69分以上为重度焦虑。
1.4疗效评定
改善：入睡快、患者睡眠总时间延长1~2小时，自觉睡眠深、醒后无疲倦。无变化：与原来的睡眠总时间相差无几或睡眠总时间缩短在1小时或以内。无效：睡眠时间缩短1小时以上。安眠药的使用：2小时后无法入睡要求用安眠药物者给予对症治疗。
1.5统计方法采用SPSS13.0统计软件处理,统计方法包括描述性的分析、均数和标准差。
2结果
2.1两组患者睡眠质量比较，实验组疗效明显优于对照组（P﹤0.05）结果见表1
3讨论
3.1祖国医学认为，睡眠障碍主要是由于思虑劳倦，内伤心脾，阳不如阴，心肾不交，神不守舍等因素，影响到心神而产生。临床上治疗要以宁心安神，建脾和胃为主。百会穴为太阳经与督脉之交会穴，络于脑，脑为元神之府，按百会能安神定志，醒脑益智。头部穴位密集，人体的十二经脉，皆上会于头部，通过按摩穴位、调理心包经，能平肝、熄风，开窍守神，使头部经脉血流得以流畅，是神有所主，心神得安。睡眠障碍（失眠）发病原因多与五脏虚损，阴阳失衡有关。通过调理肾经、按摩三阴交、照海、涌泉；按摩腹部，天枢、中脘、关元、气海等穴位。达到健脾和胃，补益肾气的效果，起到阴平阳秘，精神乃治的效果，改善患者的体质，使患者的睡眠得以改善。
3.2正念放松训练是一种行之有效的行为治疗方法，它同有关的催眠、自主训练、沉思等方法一样，可以导致全身放松，并伴有一定自主神经系统的效应。在减轻紧张和焦虑方面有很好的效果。经络穴位按摩后将双手放于腹部，体会腹部随呼吸一上一下的运动，可以让患者慢慢的放松和平静，在不知不觉中进入睡眠状态，这也是现代催眠的一种手段。张永芬等采用放松疗法对改善耳鸣患者睡眠质量进行观察，结果表明，干预后被试者在躯体化、抑郁、焦虑、恐怖因子及失眠得分均有显著差异，说明放松疗法对减少耳鸣患者负性心理特征的消极影响，提高睡眠质量有显著效果。张伟等报道：采用艾灸结合放松法对中风后失眠患者睡眠质量的影响进行观察，治疗2周后，实验组匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)、脑卒中专用生活质量量表(SS-QOL)评分明显高于对照组，且有统计学差异，治愈率达80%[3-10]。
3.3睡眠健康教育内容：1、避免饮酒和喝含咖啡因的饮品,以及吸烟,尤其在傍晚以后；2、在睡前2小时内,不能进食难以消化的食物；3、晚饭后,不可大量饮水,以减少夜尿；4、下午五点以后,不参与过度兴奋和活跃的环境；5、床只能用来睡觉,如果只是休息和放松,可以坐在椅子上；6、建立一套准备就寝的程序；7、卧室的环境要有利于睡眠,如适宜的温度、光线和声音；8、就寝后,放松思想,可以想一些愉快的事情以促进睡眠；9、每天在同一时间起床,周末也不例外,可以使用闹钟达到这一目的；10、保持规律的体育锻炼,但是睡前不可进行大强度的运动。健康教育内容是自我管理中重要内容，也是睡眠认知行为的重要环节。通过对睡眠的错误观念和态度量表的自我评定、睡眠卫生教育等内容的讨论，以纠正对睡眠的错误观念，从而减少因错误观念和认知带来的压力，达到改善睡眠的目的。
3.4团体心理护理提供一种温暖的氛围,在这样的环境中，患者更愿意表达自己、并在讨论中发现自己对睡眠障碍的错误认知，使患者在住院期间获得较为满意的归属感和社会支持，在团体中，老年患者述说睡眠障碍带来的困扰，这种普同性的表达本身就能缓解患者的焦虑情绪，达到改善睡眠，提高生活质量的目的。
4结论
此方法简单易行，临床疗效显著，患者易于接受，值得在临床上推广应用。
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