王维王铁
(山东省青州市人民医院262500)
【摘要】目的探讨机械通气哮喘危重状态的治疗效果。方法观察22例哮喘危重状态患者在常规治疗的基础上加用机械通气治疗的效果。结果22例重症支气管哮喘患者均在应用机械通气治疗3～6d、平均4.3d后安全脱机。患者临床哮喘危重状态缓解，未出现呼吸机相关性的并发症。结论在常规治疗的基础上加用机械通气可提高治疗哮喘危重状态的效果，值得临床推广应用。
【关键词】哮喘危重状态机械通气临床观察
【中图分类号】R562.2+5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）13-0137-01
支气管哮喘是一种以嗜酸粒细胞、肥大细胞反应为主的气道变应性炎症和气道高反应性为特征的疾病，发病率高。哮喘发作在合理应用常规缓解药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难者，称为哮喘危重状态(哮喘持续状态，statusasthmaticus)。由于此时支气管呈严重阻塞，威胁生命，应积极进行治疗[1]。机械通气可明显提高呼吸功能降低氧耗量，迅速纠正低氧血症和高碳酸血症。现将2008—2011年来我科应用机械通气治疗22例哮喘危重状态患者的经验报告如下
1资料与方法
1.1观察对象
22例均为我院急诊科和呼吸科收治的哮喘危重状态患者，其中男10例，女12例；年龄21～67岁，平均年龄45.1岁；病程2个月至22年。发病诱因：呼吸道感染10例，急性支气管炎6例，吸入刺激性气体4例，过敏2例。临床表现：咳嗽、喘息、呼吸困难、大汗淋漓和烦躁不安，甚者表现出端坐呼吸、语言不连贯、严重紫绀、意识障碍及心肺功能不全的征象。胸部叩诊过清音，肺部听诊有明显哮呜音。血气分析：在吸氧条件下，全部均有不同程度的低氧血症，pH7.20～7.47(平均7.30)，PaO246—80mmHg(平均60mmHg),PaCO228—76mmHg(平均48mmHg)。
1.2方法
22例患者均给予常规治疗，包括解痉平喘、抗感染、氧疗、祛痰、纠正酸碱平衡失调和水、电解质平衡紊乱等治疗。经过上述综合治疗无效且病情进行性加重，立即将患者转入ICU，经口气管插管行机械通气治疗。机械通气：采用进口Bearl000、Punitan-Bennett840型呼吸机给予间断机械通气辅助通气，在自主呼吸或同步间歇指令通气(SIMV)的基础上，联合应用压力支持通气(PSV)、呼气末正压(PEEP)的混合模式，主要参数如下：PSV0.98～1.96kPa,PEEP0.49—0.98kPa，平台压(PIP)<4.90kPa，潮气量(TV8—l0ml/kg,频率10～15次/min，呼吸比I：E=1:2—1.5，吸人氧浓度(F10)30%—50%。容量控制(AC/VC)通气模式，交替静脉注射及静脉泵入力月西、芬太尼，使患者处于安静睡眠状态，防止人机对抗。脱机指征：患者神智清晰，无呼吸困难，自主呼吸稳定，肺部哮鸣音消失，血压稳定，粘液栓被吸出，气道压力及血气正常，无感染、气压伤、中枢神经损害和呼吸衰竭等并发症。分别测在通气前、通气2h、通气24h和撤机前pH值、PaCO2，PaO2、PEF和气道阻力。
2结果
22例急性重症支气管哮喘患者均在应用机械通气治疗3～6d、平均4.3d后安全脱机。患者临床哮喘危重状态缓解，未出现呼吸机相关性的并发症。通气前、通气2h、通气24h和撤机前pH值、PaCO2、PaO2、PEF和气道阻力变化：pH值分别为7.14±0.23、7.27±0.25、7.31±0.11和7.37±0.12，PaCO2(mmHg)分别为123.35±19.40、108.33±18.14、62.34±13.13和46.53±15.36,PaO2(mmHg)分别为42.02±12.51、55.65±12.57、79.48±13.19和97.48±14.05.PEF(L/min)分别为83.13±15.56、96.54±11.53、133.32±19.05和161.62±14.72，气道阻力(cmH2O/LS)分别为80.23±13.64、43.43±5.45、23.17土7.66和17.11±8.25。通气2h与通气前比较，pH、PaCO2、PaO2、PEF和气道阻力变化差异无显著性；撤机前与通气24h比较，PaCO2、PaO2、PEF和气道阻力变化差异有显著性(P<0.01)，pH值差异无显著性。
3讨论
支气管哮喘的定义是哮喘是一种以嗜酸性细胞、肥大细胞反应为主的气道慢性炎症。对易感者，此类炎症可引起不同程度的广泛可逆性气道阻塞症状。临床表现为反复发作性喘息，呼吸困难，胸闷或咳嗽，可经治疗缓解或自行缓解，其气道具有对刺激物的高反应性。[3]哮喘患者有明显的气道痉挛，气道阻力增加，严重影响肺的通气功能。如较长时间不能缓解，易引起呼吸肌疲劳，加重二氧化碳潴留、缺氧，缺氧使无氧代谢增加乳酸蓄积，二者相互积累，当机体不能代偿时导致严重酸中毒[2]。
哮喘危重状态是一种严重的、威胁生命的、症状恶化加剧、急性暴发性发作的支气管哮喘，是内科的急症。哮喘危重状态患者在常规治疗的基础上加用机械通气疗法，可明显减少住院天数和使激素用量减少，提高哮喘危重状态的治疗效果。机械通气对哮喘危重状态的治疗机制主要有：①改善气体交换；②减轻呼吸负荷；③PSV可减少正压通气对循环系统的不良影响，缩短通气时间。当出现以下情况之一时，可考虑行机械通气：①呼吸抑制、神志不清或昏迷；②出现呼吸肌疲劳症象；③血流动力学不稳定；④进行性呼吸性酸中毒；⑤顽固性低氧；⑥经常规治疗病情没有改善，机体情况逐渐恶化。
气管插管多选择经口插入，可选择较粗气管插管，有利于吸出粘液栓。插管前可用阿托品或咽部局麻，防止支气管或喉痉挛。同时可选用作用时间短的安定类镇静剂及肌肉松弛剂。在ICU监护下，抽取支气管分泌物和进行痰检，全部病人症状明显缓解。近年来对高频通气(HFV)或高频和常频混合通气进行研究，提示可改善肺内气体分布，有利于纠正通气／血流比例失调，提高机械通气疗效，值得临床进一步观察。良好的气道管理是机械通气成功的关键，保持气道良好湿化状态，及时调整呼吸器参数，预防继发感染至关重要。[3]
在使用机械通气治疗哮喘危重状态患者过程中应注意的是，因机械通气会影响静脉血回心，使心排出量下降，血压降低，同时肺泡膨胀增加，招致气胸等气压性损伤，所以要注意补充患者的水分以扩充血容量和气道的湿化，以防止支气管黏膜分泌物过于粘稠。总之，在常规治疗的基础上加用无创正压通气可提高治疗哮喘危重状态的效果，是一种安全而有效的方法，且操作简单，容易掌握，值得临床推广应用。
参考文献
[1]中华医学会儿科分会呼吸学组，中华医学会《中华儿科杂志》编辑委员会.哮喘危重状态的诊断和治疗[J]。中华儿科杂志，2004,42（2）：106-107
[2]刘翠玲，李耀军，杨自莹.无创双水平正压呼吸机治疗重症哮喘[J]。中国基层医药，2004,11（11）：1379-1380
[3]胡仪吉，哮喘持续状态的治疗[J].实用儿科临床杂志，2003,18（2）:79-81