张娅(四川省成都市军区机关医院610011)
【摘要】目的探讨丙泊酚—芬太尼复合麻醉下手法松解治疗肩周炎的效果。方法选择临床确诊且病程超过6个月的肩周炎患者62例，在复合麻醉下行手法松解粘连性术。结果痊愈59例，有效3例，无效0例，均无并发症。结论丙泊酚—芬太尼复合麻醉下手松解治疗肩周炎疗效好，成功率高，缩短治疗时间，减轻患者痛苦。
【关键词】丙泊酚—芬太尼复合麻醉手法松解肩周炎
【中图分类号】R614【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）33-0224-01
近年来我们在丙泊酚—芬太尼复合麻醉下行手法松解治疗肩周炎92例，效果满意，减轻患者痛苦，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料：本组女38例，男24例，年龄36—76岁。50岁以上53例，占85%。病程均在6个月以上，其中左肩34例，右肩28例。患者均表现为肩周疼痛，活动劳累后加重，并向肩背，上臂放射。肩关节内旋、外展、外旋运动均受限。
1.2方法：医师配合患者做好术前常规检查及准备，严格掌握适应症。医师做好手法粘连松解术准备，在麻醉医师和必要的抢救设备备齐的情况下，给予患者安置氧气吸入及心电监护仪，建立静脉通道后，先稀释1μg/kg芬太尼5-8mL缓慢静脉注射，再以1μg/kg丙泊酚缓慢注射，同时观察患者生命体征及麻醉效果，如患者还没入睡，可适当加丙泊酚10-15mg。当患者意识消失、眼睑反射消失时开始行手法粘连松解。肩关节粘连松解术[1]：患者取仰卧位，如病变为右肩术者立于患者右侧，左手握住肩部，右手握住患者肘部并屈肘90°，向下持续牵引，同时逐步使患肩前屈80°，内收20°-40°，外展90°，外展上举180°，内旋70°-90°；然后，患者取坐位，后伸45°外旋40°-90°，以不超过正常肩关节活动范围为限。在松解过程中常可听到咔嚓声或撕裂声，提示粘连已部分被松解，手术者帮助患肢内旋时手指可触及对侧肩胛部，外旋时患侧手绕过头部可摸到对侧耳朵，内收使肘关节达前正中线，掌心搭于对肩，被动上举自如，关节各方位运动润滑；继而在保护好肩关节的情况下将患肢被动旋转数次，确保粘连松解彻底。术后嘱患者每天面对患侧靠墙手臂伸直手慢慢往上爬直至身体与墙靠紧，坚持30min。
1.3临床观察：术中持续监测HP、BP、SPO2。观察和记录：⑴丙泊酚诱导剂量、丙泊酚、芬太尼分别用药总量。⑵意识消失时间、手术时间、清醒时间、自行离院时间。⑶治疗效果：参照《中医病诊断疗效标准》[2]。痊愈：肩部疼痛消失，肩关节活动范围功能及范围正常，恢复正常工作生活；有效：肩部疼痛减轻，肩关节活动功能及范围有进步；无效：与治疗前无明显差别。⑷并发症。
2结果
本组给药后意识消失时间20-40s，丙泊酚诱导剂量（入睡量）70-110mg（1-2mg/kg),用药总量90-200mg（2.5-3mg/kg);芬太尼总量80μg（1-1.5μg/kg)，手术时间3-6min，清醒时间6-15min，自行离院时间15-25min。术中血压下降＞20%8例，心率减慢＞20%6例，无低血压（BP＞90mmHg）、心动过缓（HR＞60次öin）和SpO2＜90%4例，未经处理，30-40s自行恢复正常。清醒时呕吐1例。本术中均无知晓，清醒后无痛苦记忆。本组肩周炎经手法松解治疗效果痊愈59例，有效3例，无效0例，均无并发症发生。
3体会
肩周炎又称五十肩，冻结肩。肩关节的关节囊较松解，关节的稳定性大部分靠关节周围的肌肉、韧带的力量来共同维持。当肩周组织退变、损伤、代谢障碍、风寒湿侵袭等内外致病因素刺激等软组织的广泛粘连、挛缩，逐渐形成原发性肩周炎，表现肩周炎疼痛及活动障碍。故总的治疗原则是消炎镇痛、解除粘连，恢复功能[3]。
3.1治疗
根据肩关节解剖、生理及临床特点，采用复合麻醉下手法松解治疗，取得了满意疗效。能够迅速恢复肩关节的前屈、上举、外展、后伸等功能，减轻疼痛，增强患者战胜疾病的信心。其治疗关节功能障碍（如疼痛、活动功能受限或僵硬）的机制包括：①缓解疼痛：当关节炎因肿胀或疼痛不能进行全范围活动时，手法松解可促进关节液流动，增加关节软骨和软骨盘无血管区营养供给，从而达到改善局部血流量和组织新陈代谢，促进炎症恢复，缓解疼痛；②改善关节活动范围：通过直接牵拉关节周围软组织，松解软组织黏连，保持或增加周围软组织的伸展性，从而改善肩关节的轴向活动。③增强本体反馈机制：治疗可向大脑提供连续本体感觉信息冲动（包括关节运动方向、运动速度、肌肉张力变化等）从而增强机体反馈功能。
3.2麻醉
粘连性肩周炎解决问题的关键是改善肩关节活动度，以手法松解效果为好。能否进行充分的松解，麻醉是关键[4]。而采用丙泊酚-芬太尼复合麻醉后，患者无痛苦，手法松解粘连彻底，所用的手法容易被患者接受，解除了患者后顾之忧。因为丙泊酚起效快，效果确切，毒性小、麻醉苏醒快，且有无记忆效果，丙泊酚有一定抑制迷走神经系统的作用，有抗呕吐作用，因此呕吐发生率低。其次，此药宿醉感弱，部分能产生欣快感，麻醉后进入一种愉快的梦境，有利手术的实施，减少术后患者的紧张情绪。麻醉性镇痛药芬太尼具有效果好，保持心血管功能稳定、减少全麻药用量的优点。本研究以1μg/kg体重的芬太尼缓慢静脉注射，术中无明显呼吸抑制，因为其加强了镇痛效果，弥补了丙泊酚镇痛不强的缺点，减少了丙泊酚的用量，有利于呼吸、循环的平稳，保证了麻醉质量，丙泊酚和芬太尼联合应用，两药优势互补，起到协同作用[5]。
3.3注意事项
在治疗过程中：（1）麻醉要充分可靠，如麻醉效果不满意，治疗不可实施，不可勉强进行松解。（2）松解手法要轻柔缓和，忌粗暴，要根据肩关节的解剖特点、功能特点、生物力学特点，有序地进行松解，应以缓慢、轻柔、逐步松解为原则。而且要参照健侧肩关节的最大功能位，既要松解到位，使功能完全恢复，也不能松解手法过大造成撕裂伤及脱臼。（3）重视术后的功能锻炼，是防止再度粘连的有效措施。应指导患者进行正确的锻炼遵循持之以恒、循序渐进、因人而异的原则。（4）异丙酚麻醉可能出现血压下降，心率减缓和血氧饱和度下降，其程度与用药量和注射速度有关[6]。因此不能忽视术中监测及呼吸管理，尤其注意控制用药总量和注射速度。发现异常，及时处理，防止意外发生。
综上所述，在麻醉医师和必要的抢救设备备齐的情况下采用丙泊酚-芬太尼复合麻醉手法松解治疗肩周炎，可消除患者心理和生理上的痛苦和恐惧，方法简单，操作简便，疗效好，患者无痛苦，术者操作便利，治疗成功率高、时间短，值得推广。
参考文献
[1]邓毅勇，刘光伟，陶涛，等.银质针肌肉导热治疗肩周炎临床观察[J].中国疼痛学杂志，2006,（1）：58-59.
[2]国家中医药管理局.中医病诊断疗效标准[M].南京：南京大学出版社，1994:186-187.
[3]李承球.肩周炎的命名现状和命名商榷[J].颈腰痛杂志，2004,25（3）：143.
[4]庄心良，曾因明，陈伯銮.现代麻醉学[M].第3版.北京：人民卫生出版社，2004.2633-2634.
[5]刘俊杰，赵俊.现代麻醉学[M].北京：人民卫生出版社，1998.523-524.
[6]徐建国.异丙酚静脉麻醉人工流产的临床研究[J].临床麻醉学杂志，2001,17（1）：37.