雷军唐建萍
（达州市中心医院四川达州635000）
【摘要】目的：探讨临床药师对肝性脑病患者的药学监护模式。方法：通过全程参与诊疗，适时评估患者病情，有针对性地为临床提供科学用药方案建议。结果：通过对肝性脑病患者实施个体化用药方案的设计与监护，提高了临床疗效。结论：科学的药学监护可提高临床治疗效果，降低医疗风险。
【关键词】肝性脑病，药学监护，临床药师
【中图分类号】R453【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2016）04-0006-02
1caseofhepaticencephalopathyinpatientswithbloodammonialoweringdruganalysis
Leijun,Tangjianping.DazhouCentralHospital,Dazhou,Sichuan635000,China
【Abstract】ObjectiveToinvestigatetheclinicalpharmaciststopatientswithhepaticencephalopathypharmaceuticalcaremodel.MethodOfdiagnosisandtreatmentthroughfullparticipation,timelyassessmentofthepatient'scondition,targetedforclinicalregimentoprovidescientificadvice.ResultsForpatientswithhepaticencephalopathypersonalizedmedicineprogramdesignandmonitoring,improvedclinicalefficacy.ConclusionsScientificpharmaceuticalcarecanimprovetheclinicaltreatmenteffect,reducemedicalrisks.
【Keywords】Hepaticencephalopathy;Pharmaceuticalcare;Clinicalpharmacists
肝性脑病（hepaticencephalopathy，HE）是由严重肝病或门-体分流引起、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，临床表现轻者可有轻微的智力减退，严重者出现意识障碍、行为失常和昏迷[1]。HE是反映肝衰竭患者病情严重程度的重要标志之一，而在严重的肝性脑病基础上出现的脑水肿又是导致肝衰竭患者死亡的重要原因。有报道称HE的病死率高达22.97%[2]。因此，积极预防与治疗肝性脑病是阻止重症肝病患者疾病进展、改善其预后的重要治疗措施之一。现将临床药师参与1例肝癌致HE患者的降血氨药物治疗方案调整进行分析报道。
1.病史介绍
患者，男，63岁，体重53Kg，5个月前无明显诱因出现上腹部饱胀，进食后加重，伴纳差、乏力、尿色深黄。诊断为“原发性肝癌”，给予射频治疗。术后反复腹胀、乏力。2015年10月8日前来我院就诊，CT示：肝硬化、腹水、门脉高压、肝右叶结节灶（考虑小肝癌）。MRI示：肝右后叶上段病灶射频治疗后见病灶已坏死；肝右前叶硬化结节癌变。近日患者出现尿少，尿色深黄，1次/日，约400ml，反应迟钝，懒于说话，进食偏少。患者既往甲型肝炎,有“慢性乙型病毒性肝炎”30年。糖尿病史半年。
查体：T36.2℃，P64次?min-1，R16次?min-1，BP107/63mmHg。神志模糊，不能正确做简单加减法，全身皮肤粘膜轻度黄染，可见肝掌，巩膜黄染。腹膨隆，腹肌软，全腹无压痛及反跳痛，脾肋下约5cm，肝区轻度叩击痛，移动性浊音阳性。
辅查：血常规WBC2.74×109·L-1，RBC3.34×1012·L-1，Hb108.8g·L-1，HCT32.70%，PLT29×109·L-1；乙肝五项：HBsAg（+）、HBeAg（-）、HBcAb（+）、HBsAb（-）、HBeAb（+）；血生化：钾3.08mmol·L-1，钠125mmol·L-1，氯89mmol·L-1，钙1.90mmol·L-1；血清氨136mol·L-1。肝功能：AST99U·L-1，AST113U·L-1，γ-GGT103U·L，AKP137U.L-1，ALB32g·L-1，TBil228.6μmol·L-1，DBil149.6μmol·L-1，IBil76.7μmol·L-1；凝血功能：PT28.60s，FIB0.66g·L-1。
2.治疗经过
入院后，嘱患者低盐低蛋白饮食，醋酸灌肠等基础治疗。给予还原型谷胱甘肽1.2g，静滴，qd，多烯磷脂胆碱保肝治疗10ml，静滴，qd保肝治疗；门冬氨酸鸟氨酸7.5g静滴qd,降血氨；左氧氟沙星250mg静滴bid，抗感染；呋塞米10mg，静注，qd，安体舒通20mg，口服，tid，利尿；第3天，患者诉头痛加重，睡眠倒置，可测到扑翼样震颤，查血氨145.6umoL?L-1，pH7.47。临床药师建议将门冬氨酸鸟氨酸第一天的第一个6小时内用20g，第二个6小时内分两次给药，每次10g，静滴，第二日后给予20g静滴qd。加用复方谷氨酰胺肠溶胶囊，2粒tid。第5日，肝功：ALT57U·L，AST66U·L，总胆红素435.3μmol/L，直接胆红素221.4μmol·L，ALB28.9g·L-1，加用人血白蛋白纠正低蛋白血症。第15日患者好转出院。
3.分析与讨论
在肝性脑病发生时，脑组织的结构完整性、能量产生及神经信号传递等均受到不同程度的损害。血氨增多在肝性脑病的发生中起重要作用，因此,减少血氨的来源，加速血氨的排泄是预防与治疗肝性脑病的重要措施之一。
3.1血氨来源增多主要途径
血氨增多主要途径[3]：（1）肠道内的蛋白质通过分解代谢形成氨基酸，其中部分氨基酸经肠道细菌的氨基酸氧化酶分解形成氨（NH3），一部分NH3与H+结合形成NH4+随粪便排出体外，另一部分NH3经过肠粘膜上皮细胞吸收入血；（2）血中的尿素约25%经胃肠粘膜血管弥散到胃肠腔内，经细菌尿素酶的作用而形成氨，后者再经门静脉重新吸收（尿素的肠肝循环）；（3）肠粘膜与肾小管上皮细胞中的谷氨酰胺在谷氨酰胺酶（GA）的作用下分解成谷氨酸与NH3，后者通过弥散方式入血；（4）器官组织细胞中的蛋白质经过分解代谢后产生NH3，其中由肌肉产生的NH3是影响动脉血氨增高的主要因素。
3.2调整门冬氨酸鸟氨酸的剂量，增加血氨清除
患者入院3d后病情反复，再次出现肝昏迷迹象，但可唤醒，且有扑翼样震颤的症状，判断肝性脑病的临床分期属于Ⅲ期。门冬氨酸鸟氨酸为分为L-鸟氨酸-L-天冬氨酸的复合体，其降低血氨、改善肝性脑病的临床症状及降低血清TBil的疗效明显，目前认为是治疗急、慢性肝性脑病极为有效的静脉用药[4]，一般每天20～40g[5]。而患者之前给予剂量为每天7.5g，剂量明显偏低，因此，临床药师建议将门冬氨酸鸟氨酸调整为[6]第一天的第一个6小时内用20g，第二个6小时内分两次给药，每次10g，第二日后给予20g静滴qd，促进尿素合成，参与氨的清除；在用药期间对患者进行血气监测，维持酸碱平衡。调整方案2d后患者神智清晰。
3.3加用谷氨酰胺减少血氨吸收
入院第3日，查血氨145.6μmol/L，经临床药师建议加用复方谷氨酰胺肠溶胶囊。该患者血氨仍高于正常值，提示血氨经肠系膜入血现象仍存在，肠黏膜屏障尚未修复。谷氨酰胺可以维持肠道酸碱平衡及小肠上皮结构完整性，促使淋巴细胞、巨噬细胞分化增值，增强细胞因子和磷脂mRNA合成，增强肠黏膜屏障功能[7]。故建议医生加用复方谷氨酰胺肠溶胶囊减少细菌内毒素及血氨入血。
在本病例的治疗方案制订和调整中，采用门冬氨酸鸟氨酸剂量调整和加用复方谷氨酰胺肠溶胶囊。从而促进氨代谢，降低血氨，减少细菌内毒素及血氨入血。通过该病例，临床药师有针对性地进行药学服务，参与医师用药方案制订，为以后的工作开展积累了一定的经验。
【参考文献】
[1]KhannaS，GopalanS.Roleofbranched-chainaminoacidsinliverdisease:theevidenceforandagainst.CurrOpinClinNutrMetabCare，2010，10:297-303.
[2]中华医学会消化病学分会.中华医学会肝病学分会.中国肝性脑病诊治共识意见（2013年，重庆）[J].中华消化杂志，9（33）：581-592.
[3]张绪清.肝性脑病的预防与治疗进展[J].实用肝脏病杂志,2014，17(2):121-124.
[4]陈礼宏，李德辉.门冬氨酸鸟氨酸治疗肝性脑病51例[J].实用医学杂志，2009，10（25）：1686-1687.
[5]卫生部合理用药专家委员会.国家食品药品监督管理局药品审评中心.中国医师/药师临床用药指南（第1版）[M]，2009：769.[6]赵亮，张晓静，周文.对1例肝硬化并肝性脑病患者的药学监护[J].中国药物应用与监测，2010,7（2）：108-111.
[7]刘歌明.临床药师参与1例乙肝肝硬化致肝性脑病的药物治疗分析[J].吉林医药学院学报,2015，36(16):108-110.