吴畏
（青海省人民医院急诊外科810007）
【关键词】阑尾周围脓肿；中西医结合治疗；阑尾炎；手术；切口感染；预防
【中图分类号】R619【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）10-0361-02
阑尾周围脓肿是化脓性阑尾或已穿孔阑尾所产生的脓液被局限于阑尾周围而形成脓肿的结果，由于粘连过多，手术操作难而阑尾不易切除，且有破坏腹腔防御功能而使炎症扩散，传统意义上多行保守治疗或脓肿引流，但单纯在西医抗炎治疗下症状可缓解，需时间较长，轻者常有持续性后遗症和疾病，重者可有脓肿破溃引起全腹膜炎、腹膜残余脓肿，化脓性门静脉炎等严重并发症，通常行急诊手术治疗，下面浅谈一下治疗要点:
1.综合治疗
1.1一般治疗：患者取半卧位进行卧床休息，手术以后第2天嘱其适当的下床活动肢体。肛门排气以后予以全流食，待患者病情好转后逐步改为半流、普食。
1.2抗生素治疗：患者均静滴或肌注3～6天抗生素，对于病情相对较轻的局限性腹膜炎患者一般应用庆大霉素、青霉素和甲硝唑，而对于病情相对较重的弥漫性腹膜炎患者则应用甲硝唑和氨苄青毒素，从而尽快的使腹腔的感染情况得到控制。
1.3维持水和电解质的平衡：有部分患者因为发热、禁食或者长期吃流食而使得热量的供应不足，加以服用中药以理气宽肠，患者的大便次数逐渐增多，大量的水和电解质丢失造成了水和电解质以及酸碱的平衡失调。由此可依据病人的具体状况，并本着缺什么补什么的原则，适当进行补钾、输液以及纠正酸中毒的治疗。
2.中药治疗
从手术后的第1天开始服用具有活血化瘀功效的中草药，可以连续服用3剂～6剂，每天分2次口服，每天l剂。常用的中药处方有：黄芩10g，大黄15g，黄连10g，冬瓜子20g，黄柏l0g，败酱草30g，蒲公英20g，红藤30g，连翘20g，赤芍10g，金银花30g，当归l0g加减。
3.疗效判断标准
治愈：腹部体征、症状基本消失，自细胞计数、体温恢复正常。好转：体征未触及条索状肿物或者腹有深压痛，患者有轻度的腹痛、腹胀等自觉症状。无效：经治疗以后症状并无减轻，甚至更加严重。
4.讨论
中医观点认为阑尾周围脓肿属于气滞血淤或湿热郁滞所致，辨证治疗分期当中单纯性的阑尾炎属于瘀滞期，患者的热象不明显，主要表现为血瘀气滞等症状，临床治疗以活血行气为主，辅以解毒清热以及调理脾胃的药物。阑尾周围脓肿则开始向温热期转化，治疗时选择解行气活血与毒清热为主的药物，辅以通便利湿的药物。方剂中大黄具有通里攻下的功效，黄连、黄芩、黄柏可以清热燥湿，败酱草、红藤、蒲公英、连翘、金银花则可以清热解毒，再配之冬瓜子以渗湿，当归、赤芍等起到补血、凉血、通便的作用，上述中草药多具有较好的抑菌、抗菌作用，同时能够使细胞的吞噬能力增强，毛细血扩张管，并且有利于患者炎症的消退和吸收，可以预防腹腔的残余发生感染，切口及腹腔脓肿的感染等，有效防止了肠梗阻、肠粘连的发生。腹部进行手术以后肠蠕动可分为临床三期：无蠕动期(手术以后3～8h)、不规则蠕动期(手术以后8～20h)以及肠蠕动恢复期(手术以后20h以上)。综上可知，腹部手术以后8h左右时患者开始有不规则的肠蠕动，这一数据给手术后8h开始应用小剂量中药的可行性提供了科学的理论依据。患者的肠功能恢复时间、住院时间、腹腔残留感染率、肠粘连的发生率、切口感染率均低，并且患者没有特殊的不适感觉，结果说明了在阑尾炎手术之后应用中药治疗确实具临床效果，加之中药经济实惠，不会增加患者的经济负担，值得在临床推广应用。急性阑尾炎是外科的常见多发病，居各种急腹症的首位。切口感染是阑尾炎手术的并发症之一，直接关系到手术治疗的效果。
阑尾炎切口感染的原因与患者的年龄、营养状况、免疫力、阑尾的病理改变以及主管医生的手术技术、术后处理措施等有关。根据我们多年经验，参照国内外文献，我们认为下列因素与切口感染密切相关：1）患者因素。年龄＞60岁，体温＞38℃，病程＞24h；有腹膜炎体征，或有其他慢性疾病；穿孔性阑尾炎。2）处置方式。术者年资＜3年；局部麻醉；手术操作时间＞60min，术中腹腔渗液＞50mL；术中切口保护不当；阑尾逆行切除；切口污染未行药液冲洗；术前、术中抗生素的不合理应用；术后切口处理失当［1］。
我们认为从医生角度预防阑尾切口感染应从以下几个方面着手。
1）思想上重视。反对“抢时间”、“贪小切口”和将阑尾切除术视为“简单或低级手术”的不良作风，不提倡预防性阑尾切除术。有文献报道老年人阑尾炎穿孔率逐年增加，且发生穿孔较早，病程仅比非穿孔组长3h［２］。因而需早期诊断和正规的手术处理，预防切口感染。
2）皮肤准备。皮肤的暂住细菌通过备皮可以显著减少，从而降低切口感染概率。皮肤可用肥皂水擦洗，再用0.1%新洁尔灭或碘伏涂擦晾干，使药液吸附皮肤并形成薄膜，持续杀灭潜藏在毛孔、腺眼、皱纹深处上移的细菌。不影响手术操作的毫毛不必剃除，以免损伤使细菌入侵。皮肤准备与手术时间相隔以短暂（<30min）为宜。
3）切口选择和保护。理想的手术切口易于接近病灶，显露良好，便于操作，能缩短手术时间，减少切口暴露感染。诊断明确的阑尾炎以麦克伯尼点切口为佳。切口大小适当，不可强求小切口而过度牵拉、损伤组织。腹膜炎严重的患者，术中应考虑切口延长方便，取腹直肌旁切口；也可根据压痛点的不同，在麦克伯尼点切口的上下选择恰当的位置作切口。切开腹壁，不可做任何潜行分离，以免手术过程中脓性分泌物潜流、污染、贮留于人工形成的腔隙中。皮下出血点钳夹置放到打开腹膜时松开，无出血不结扎，并避免大块结扎。在严密止血的情况下尽量减少线结异物存留。切开腹膜时先开小切口并备好吸引器，如有脓液溢出立即吸净，再扩大腹膜切口。腹膜打开，应常规将腹膜切缘外翻固定于皮肤巾上，用湿纱布保护切口周围，对阑尾尽可能不逆行切除以免增加感染机会。
4）无菌操作。阑尾急性炎症时常有炎性液体渗出至浆膜外，易污染四周组织，使感染扩散，所以应严格对待，注意无菌操作。提取阑尾时要细心，并与四周隔离。钳夹和切除阑尾的钳、刀用后均应放置于污染盆内，不重复使用。
5）药物冲洗。一般急性阑尾炎无需灌洗，局部也不必放置药物。周围有少量浑浊液体时，可以使用纱布吸收液体并进行细菌培养，腹腔内不灌洗。腹膜外切口在缝合前可以考虑少量生理盐水或抗生素溶液冲洗。如果术中发现腹腔内存在大量脓液，则应考虑吸除后生理盐水或药物局部灌洗，放置抗生素稀释液。坏疽、穿孔性阑尾炎切除后，切口也需要药物灌洗。
6）引流。一般急性阑尾炎术中不需要引流，但对合并腹膜炎的复杂性阑尾炎有时需要进行引流。术中局部不断地有少量的脓液渗出时，需要腹腔内引流，但此类情况并不多见。较为常见的是为防止术中腹腔内脓液污染切口而放置引流，但放置不当也会导致感染。术中发现阑尾炎需引流时，最好戳孔放置，戳创口大小以保证引流通畅为宜。
7）抗生素的应用。抗生素应用可分为预防性和治疗性两种。预防性使用抗生素能有效预防切口感染。目前的做法是术前1h内静脉注射1次，术后再使用1次或24h内使用。
手术48h后感染已经形成，此时使用抗生素已经失去预防意义。阑尾感染以厌氧菌和大肠杆菌为主，选择的抗生素应针对二者。现在多用头孢菌素和甲硝唑。对严重的阑尾炎合并有局限性或弥漫性腹膜炎者，抗生素应为治疗性应用。应用的剂量和时间应根据病情而定。抗生素需短程、足量使用，不可作为常规措施而忽视无菌操作。
8）缝线的选择。阑尾炎术后常因缝合丝线作为异物存留引起感染。术中选择不同材质的缝线和缝合方法，可以预防切口因缝线感染而长期不愈。术中出血点可选择电刀凝血而不必丝线结扎。吸收合成线缝合腹膜及皮肤、皮下组织，可以减少感染几率，便于拆线，即使发生感染也不致存留。曾有报道不缝合腹膜[3]，或腹膜与腹壁一层缝合［4］，以避免切口内存留不吸收线结。此类方法有失细致，且有可能发生粘连、切口疝等并发症，我们认为并非良策。
９）术后伤口的处理。当怀疑术后可能会发生切口感染时，要勤观察，多换药。若发现针眼及切口有感染迹象，可以给予局部红外线理疗，常常能使炎症消散，不至于形成脓液，影响切口愈合。
【参考文献】
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[2]周云龙,杨益明.二期缝合预防穿孔性阑尾炎的效果观察[J].实用外科杂志,1998,（6）:298.
[3]陈建发，吴绍毫.阑尾切除不缝腹膜预防切口感染的体会[J].中国急救医学，2001,21（7）:388.
[4]刘登河，胡梅，唐迪兵.腹膜外一层缝合预防阑尾切除术后切口感染分析[J].青岛医药卫生2006，38（2）：90-91.
[5]刘国平.中西药联合使用在急性阑尾炎手术治疗中的应用[j].中国中医药,2009:130.
[6]张自云,明华,卢国华.中西医结合治疗急性阑尾炎80例[j].
[7]郭卫东,徐法铭.中西医结合治疗阑尾周围脓肿113例[j].山东中医杂志,2004，23(6)：354—356．