安莉
内蒙古包头市中心医院护理部内蒙古包头014040
摘要：目的发现护理文书中存在的问题，制订相应的整改措施。方法通过每月质控检查分析在院运行的护理病历。结果各护理单元护理文书书写存在各种不同的问题，应培训提高书写质量，强化护士的法律意识，加强护理文书的质控环节管理等措施。结论通过护理部检查质控我院护理文书书写水平逐步改进提高。
关键词：护理文书；存在问题；改进对策
护理文书是指护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和，护理文书是病历的组成部分，是护理人员对患者观察和实施护理措施的原始文字记载，是护理工作的重要档案资料。也是临床护理工作的重要组成部分[1]。特别是新的《医疗事故处理条例》颁布后，将护理文书确定为患者有权复印的客观资料，一旦发生医疗纠纷，护理文书也将成为医疗机构举证的重要依据。所以规范护理文书书写，减少由于护理记录缺陷引起的医疗纠纷，是目前护理管理者应重视的工作[2]。
1科室护理文书存在的问题
我院根据《卫生部病历书写规范》、《医疗机构病历管理规定》及内蒙古自治区制定的护理文书书写的有关规定，护理部科护士长每日去病房对所分管辖区护理文书书写情况进行现场质量检查，检查包括体温单、医嘱单、入院患者护理评估单、高危风险评估单（跌倒／坠床、压疮、管路滑脱）、护理计划单、危重患者护理记录单、输血记录单等。检查内容包括楣栏、一般项目栏、页码、格式、医嘱的执行情况、护理措施、评估表各项评分、各项指标的动态变化及病情转归的记录。
1.1体温单（1）皮试结果未标识、体温单打印不及时（电子体温图）。（2）项目填写不全、记录不准确，如：血压、过敏史、大小便、体重未及时填写、灌肠后大便情况未按要求记录。（3）计量单位不统一尤其体现在“血压”和“小便”栏。
1.2医嘱单（1）临时医嘱签字不及时、执行皮试未双签字、皮试结果漏填。（2）护士执行医嘱签名时字迹潦草难以辨认。（3）执行临时医嘱时，不能做到谁执行谁签字。
1.3护理记录单（1）住院首次评估单完成不及时，有缺项、漏项、错项现象较多，采集的信息资料与实际情况不符，涂改较多。（2）个别护理记录医学术语表达欠清晰，语序错误，护理记录前后矛盾，病情观察记录不及时、不完整，对危重、特殊患者动态病情观察不仔细；同种疾病患者的护理措施雷同。（3）有的护士不巡视观察病情，而是凭主观感觉，从而影响护理记录的真实性。（4）护理记录缺乏动态性、连续性、完整性，如心衰的患者入院时记录双下肢水肿，下一班及以后的班次均无水肿的观察记录或效果评价。（5）在医疗活动中，护士做的大量工作，没有全面体现出来。
2原因分析
2.1护士责任心不强个别护士的责任心不强，缺乏敬业精神和慎独态度，对工作不认真负责，出现漏记、错记的现象。缺乏“健康所系，性命相托”的责任感和使命感。
2.2护理人员法律意识淡薄，缺乏自我保护的意识没有充分认识到护理记录书写的法律效力，没有认识到它是重要的法律依据，使得护理记录不严谨。
2.3护理业务知识缺乏，学习氛围不够浓厚护理工作不到位，对患者的病情观察不严密，造成了医护记录不一致。其次，年轻护士理论知识掌握不牢，没有临床经验，观察病情时不知从何处着手，记录抓不住重点。
2.4护理人力资源不足一是由于社会对护理职业的偏见，部分护士不愿从事本专业工作；二是随着医药卫生体制改革推进，护士人力资源也相对短缺，加上护理工作繁忙，没有足够的时间和精力很好的完成文书书写等各项护理工作。
2.5护士长职责履行不到位科室护士长对本科室护理质量控制没有计划和预期目标，对工作中少数护理质量意识淡薄的护士，有时碍于情面，不便当场纠正与指导。
3改进对策
3.1转变观念，增强法律意识组织护士学习《医疗事故处理条例》及内蒙古自治区制定的《护理文书书写规范》的有关规定，增强护士法律意识，护士一定要清醒地认识到护理文书是病历的一个重要组成部分，并具有法律效应。因此要客观、真实、准确、及时、完整地完成护理文书书写，做你所写，写你所做。
3.2强化责任心，培养爱岗敬业精神对工作不认真的护士，利用制度进行约束，同时要时常督导，帮助她们认识护理文书书写的重要性[3]。护士长平时要多了解护士的工作心态和工作的薄弱点，实事求是指出工作中的缺点和错误，多用鼓励性语言，经常指导护士深入病房巡视、沟通，客观真实的收集病人资料，才能保证记录的准确真实[4]。
3.3加强专科知识培训，提高观察病情的能力医院要加强护理人员的培训。首先加强学习护理文书书写标准，掌握护理记录书写要求。其次，带领护士长、科室骨干到上级医院或做得好的兄弟医院学习，鼓励护士参加专科学习，提高理论知识水平。护理部按照培训教育计划定期组织三基知识培训和专科护理常规学习，提高护理书写质量。
3.4加强各环节质量控制终末质量控制解决不了根本问题，反而会使护士产生厌倦情绪，并带来诸多法律问题。《医疗事故处理条例》第九条规定，严禁涂改、销毁、伪造、隐匿或抢夺病历资料。因此，把好原始护理记录质量关至关重要。一是个人自查，每完成一次记录，检查核对一遍，交班前整体检查一遍。二是护士长每班检查危重、特殊病人、出院病人的病历质量，及时纠正缺点，对存在共性的问题，在晨会上特别强调。三是科室护士长根据科室住院病人的多少和工作量实行弹性排班，保证病历书写质量。四是护理部每月进行护理文书书写督导和评分各一次，并将终末质量结果纳入科室质控成绩，用于鞭策，促进提高。
3.5护理部根据临床实际工作需要改革护理记录的内容和形式，缩短护士书写记录的时间。一是简化归纳入院护理评估单，新入院病人只记录患者的主要护理问题。二是重新编写高危风险评估单（跌倒／坠床、压疮、管路滑脱）、护理计划单，将患者的病情动态以表格式反映出来，简洁明了，有效节省了时间。
总之，提高护理文书书写质量和水平，关键是提高护士自身素质[5]，我院通过检查、分析护理文书书写中存在的问题，落实改进措施，护理文书的质量有了明显提高，这样既提高了护士的专业素质，也增强了法律意识，减少了护患纠纷的发生。
参考文献：
[1]辛红梅，赵振红.护理文书书写存在问题、原因分析及整改措施[J].中华医药杂志，2008，5.8（5）.
[2]谭丽荣.我院护理文书书写存在的问题及改进对策[J].《医药前言》2015，25.
[3]肖又姑.我院护理文书书写中存在的问题及管理对策[J].护理管理杂志，2006，6（5）52.
[4]李燕玲.护理文书书写存在的问题及对策，医学创新研究杂志，2007，24（5）.
[5]王雪花.我院护理文书存在的问题及防范措施，中外健康文摘，2011，16.