宋辉敏(黑龙江省青冈县中医院黑龙江青冈151600)
【中图分类号】R714【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)35-0091-02
产道血肿是由产伤所致外阴、阴道旁、阔韧带和后腹膜血管破裂出血积聚而成。由于出血部位和出血多少不同，所引起的血肿大小、范围不同、临床表现形式多种多样。
1产道血肿的产生主要有以下原因
(1)分娩损伤及手术损伤胎儿娩出过快，或手术损伤血管引起血液局部积聚形成血肿。
(2)缝合止血不彻底如会阴切开撕裂伤口缝合不当，回缩血管未予缝扎，或较大血管未能单独缝合、结扎。
(3)子宫颈裂伤、子宫侧壁不完全破裂累及子宫动脉及其分支：血液聚积阔韧带内或向上延伸形成巨大后腹膜血肿。
(4)凝血障碍
①原发性血小板减少性紫癜、溶血尿毒综合征，伴肝酶升高和血小板减少(见于妊娠中晚期孕妇)及其他血液病。
②妊娠高血压综合征凝血功能受损时，或当产后一过性低血压，伤口出血不明显，缝扎止血不彻底，待数小时后血压回升，伤口重新出血而形成血肿。
2处理方法
（1）外阴、阴道血肿对出血已局限或已停止的外阴小血肿，应进行保守治疗。除进行局部冷敷外，还应预防性注射抗生素防止感染，直至血肿吸收痊愈。
会阴血肿应根据血肿大小和发展情况决定处理措施。迅速增大的血肿多数为小动脉撕裂或溢漏出血，需要切开处置。首先寻找出血血管并结扎，然后连续缝合关闭血肿腔。对于侧切口下的血肿需要拆除缝线，寻找出血点，重新缝合。同时需要注意血肿是否沿阴道直肠隔向上延伸。根据止血的彻底性决定是否引流。如果不能找到出血点，可用大圆针1-0吸收缝线缝合后加压止血，或在血肿腔内填塞有止血药的纱布压迫止血，24～48h后取出纱布，并在外阴部冷敷。
小血肿或产后数天的血肿，可以严密观察。
（2）阴道旁和直肠旁血肿对局限、无感染的小血肿，应保守治疗使其慢慢吸收；对出现压迫症状或有感染的较大血肿，应于阴道侧壁血肿的下沿做切开引流，清除积血，并找到出血点后一并结扎止血。若找不到出血点，只有大片渗血时，可用凝胶海绵和止血药贴敷创面，于阴道内填塞纱布条压迫24～48h后取出。估计有排尿困难者，放置保留导尿管。
如伤口已感染，无论血肿大小均应做彻底引流。
（3）阔韧带血肿对无继续出血和血肿增大，亦无明显子宫破裂的较小阔韧带血肿，可卧床休息并严密观察，给予止血药和抗生素。如阔韧带血肿较大，伴子宫不全破裂或破裂、严重出血和休克者，应立即行剖腹探查。如阔韧带血肿部位较深、较大，因位于子宫旁及膀胱侧窝，其血肿下有输尿管走行，故术前宜插输尿管导管，以免手术时误伤。阔韧带血肿可向后腹膜间隙，或侧腰区或髂窝内扩展，手术操作更应谨慎。
欲寻找出血点或缝扎止血操作时，有的相当困难。在出血不止，难找到出血血管时，应行髂内动脉结扎或腹主动脉阻断，以便迅速找到出血血管并防止继续出血。如出血已停止，或出血血管难以找到时，可于清除积血后，应用热盐水纱布垫压迫止血，或用无菌纱布条填塞血肿腔隙以压迫止血，24～48h后将纱布慢慢取出。
阔韧带血肿之子宫破裂、不全破裂的处理，应根据子宫破裂的简单或复杂情况、感染与否及患者年龄、有无生育要求，施行单纯修补术或子宫切除术。
阔韧带血肿手术后，应根据具体情况做腹膜外局部引流，以便观察出血情况和防止积血后继发感染。要严密观察病情变化，应用广谱抗生素预防感染，并及时发现再出血。对再次出血休克，应再次手术探查或行子宫动脉栓塞，以有效制止出血。
3手术探查
简单的产道血肿，处理较容易。而复杂的血肿，如发生于阴道旁、直肠旁或阔韧带的血肿，大多不易及早发现，且随着血肿的胀大，累及范围较广时，可牵涉盆膈上、下及阔韧带均可同时积血，故手术处理比较复杂，考虑也应仔细一些，以止血为首要目的。如有继续出血者，应考虑有较大血管破裂及有凝血障碍因素存在，可在给予止血药物、输血输液外，针对病因处理。发生于主韧带水平以上的血肿，宜取膀胱截石位先开腹探查及备有腹阴联合的可能，及时找到出血血管予以结扎。因阔韧带外侧有输尿管及髂血管，前有膀胱、后靠直肠，处理时切勿再发生损伤。为控制出血和容易寻找出血点，可行髂内动脉结扎或腹主动脉阻断。对无明显出血点，或血肿腔不能彻底缝合及止血者，可考虑纱布条填塞压迫止血，24～48h后取出。
其次是要防止感染。积血是细菌最易繁殖的场所，尤与产道相通。故应给予患者大剂量抗生素防止感染。为预防感染，血肿局部是否放置引流意见尚不统一，引流的好处是可观察出血和防止因积血而继发感染。然而，引流不畅或被污染也可引起感染，故引流应视具体情况而定。纠正贫血，增强体力，也有助于抗感染。
如已经经阴道娩出胎儿和胎盘，当时未发现子宫破裂，且破裂已经数日，出血也已停止者，因破口已被机化的血块及周围组织所包绕，无感染、发热时，可继续保守治疗，予以有效抗生素防止感染，加强全身支持疗法以纠正病情。如施行剖腹探查，清理病灶反而加重病情，对产妇反而有害。
对已有健康子女，手术同时宜行输卵管绝育术，避免日后再孕时入工流产。希望再生育者，术后应避孕2年，使裂口修补愈合稳定。但再妊娠时，再次子宫破裂及剖宫产的概率很大。
手术前后应用大剂量抗生素防止感染。控制出血和感染，是减少子宫破裂、孕产妇死亡的关键。当今妇产科感染因素很多，感染有其特点，应用抗生素时，在感染菌群培养出结果以前，可按妇产科常见致病菌，或妇产科常见感染选药，但此时应注意厌氧菌感染或衣原体感染的存在。故剖腹探查时要留取细菌培养标本做药物敏感试验。
子宫破裂已发生休克者应分秒必争，尽可能就地抢救，以免因搬运加重休克与出血，或延迟抢救时机。如限于当地条件，应请就近上级医院带一手术组来当地处理，在上级医院医师未到达前应给产妇输液、输血等抗休克治疗。