郭川陈淳邓发斌周宇史洋张晓东(成都市第六人民医院四川成都610051)
【摘要】目的探讨对重型颅脑损伤患者使用早期呼吸机辅助呼吸治疗的效果，研究早期呼吸机辅助呼吸治疗在重型颅脑损伤患者脑保护作用及方法。方法选自我科自2009年8月至2012年3月共收治的75例重型颅脑患者，入选为GCS3～8分无其它严重并发症无早期呼吸机辅助呼吸治疗禁忌者。随机分为早期呼吸机辅助呼吸组与对照组，早期呼吸机辅助呼吸组患者入院后行常规治疗及早期呼吸机辅助呼吸治疗，对照组行常规治疗。对两组患者的治疗效果进行GOS评分。结果早期呼吸机辅助呼吸组38例患者，恢复良好5例，中残16例，重残及植物生存11例，死亡6例。对照组37例患者，恢复良好3例，中残9例，重残及植物生存15例，死亡11例。结论通过早期呼吸机辅助呼吸治疗具有较好的脑保护作用，可改善重型颅脑损伤患者的预后。
【关键词】重型颅脑损伤脑水肿呼吸机辅助
【中图分类号】R651.1+5【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）29-0140-02
Investigationfor38casesofearlyrespiratortreatmentonseveretraumaticbraininjuries
GUOChuan,CHENChun,DENGFa-bin,ZHOUYu，SHIYang,ZHANGXiao-dong
SixthPeople’sHospitalofChengdu,ChengduSichuan,610051,China
【Abstract】Objective:Toexploretheprognosisofearlyrespiratortreatmentincasesofseveretraumaticbraininjuries(sTBI)，improvetheknowledgeofearlyrespiratortreatmentonbraininjuries.Methods:Caseswerepidedinto2groups:earlyrespiratortreatmentgroupandcontrolgroup.EarlyrespiratorwasappliedtothecasesofsTBIinearlyrespiratorgroup.Theprognosiswaspidedintofivegradessuchasgoodrecovery(GR)，moderatedisability(MD)，severedisability(SD)，persistedvegetativestate(PVS)anddeath(D).Results:Inearlyrespiratorgroup，therewere5GRcases，16MD，11SDand6Dcases，whileincontrolgroup，therewere3GRcases，9MD，15SDand11Dcases.Conclusion:EarlyrespiratortreatmentcanimprovetheprognosisofsTBI.
【KeyWards】SeveretraumaticbraininjuriesBrainedemaRespirator
颅脑损伤一直位居各种创伤发病之首，而重型颅脑损伤是其中对人类危害最大的疾病。重型颅脑损伤(severetraumaticbraininjuries，sTBI)是指格拉斯哥昏迷记分(GCS)3～8分，且伤后昏迷或再昏迷>6h的颅脑损伤。此类患者伤后病理生理过程变化复杂，脑血流灌注不足，脑组织缺血缺氧及有害递质增加，常导致继发性脑损害。继发性脑损害是造成患者预后不良的主要原因，该病的总死亡率可高达50%[1]。近10年来，国内外许多医院的神经外科都成立了重症监护室，收治治疗了大量的重型颅脑损伤患者，大多数临床结果令人满意，但有关早期呼吸机辅助呼吸治疗时间窗、时程、并发症等有不同看法，国内至今尚缺乏早期呼吸机辅助呼吸治疗重型颅脑创伤多中心前瞻性临床研究资料。我们选取2004年1月至2006年8月共98例重型颅脑损伤病人，进行早期呼吸机辅助呼吸治疗对照实验，取得较好疗效。
1资料与方法
1.1一般资料：本组病例为我科2009年8月～2012年3月间收治的重型颅脑损伤共75例，均为经头颅CT检查证实有广泛脑挫裂伤，无手术指征行保守治疗的患者。格拉斯哥昏迷评分(GCS)3～8分，受伤时间30min～8h，平均3.2h。将患者随机分为早期呼吸机辅助呼吸组和对照组，治疗过程中两组患者除早期呼吸机辅助呼吸组使用早期呼吸机辅助呼吸治疗外，其余治疗方法均相同。早期呼吸机辅助呼吸组38例，男30例，女8例；年龄23—63岁，平均34.2±3.6岁。对照组37例，男27例，女10例。
1.2方法：实验组为72小时内估计短期无法清醒而行气管切开后行呼吸机辅助呼吸患者；对照组为未行气管切开吸氧及72小时内估计短期无法清醒而行气管切开后导管吸氧患者。
1.3治疗：在早期呼吸机辅助呼吸干预期间脱水治疗，使用脑细胞保护剂，预防感染等治疗方案与对照组相同。实验组应用呼吸机治疗时间2～32天，平均9天。通气方式：容量控制型呼吸(IPPV)5例。容量控制型呼吸(IPPV)+间歇指令呼吸(SIMV)17例。容量控制型呼吸(IPPV)+持续正压通气(CPAP)16例。呼吸机撤离指征：RR<25次/min；p(O2)>8.0kPa(60mmHg)；VT>250mL；血pH值≥7.35。
1.4统计学处理：全部计量数据以均数±标准差表示，2组间疗效的比较采用等级资料秩和检验。以P<0.05为有显著性差异。
2结果
早期呼吸机辅助呼吸组患者临床疗效优于对照组：早期呼吸机辅助呼吸组38例按格拉斯哥预后评分(GOS)评估，恢复良好5例(GOS评分5分)占35.7％，中残16例(GOS评分4分)占24.5％，重残及植物生存11例(GOS评分2～3分)占21.4％，死亡6例(GOS评分1分)占18.4％；对照组37例中恢复良好3例占26.8％，中残9例占29.9％，重残及植物生存15例占26.8％，死亡11例占16.5％，两组间差异有显著性意义(P<0.05)。
3讨论
重型颅脑损伤病人由于生理反射消失或减弱，丧失保护反应，大量的呕吐物或颅底骨折后血液被误吸人肺部。咳嗽反射减弱，舌根后坠，气管内分泌物、异物排出困难，肺泡被大量痰等异物堵塞。部分患者并发胸部闭合性损伤引起肺挫裂伤、肺水肿、血气胸性肺压缩。以上原因往往导致导致肺组织通气、换气功能障碍，使机体内CO2排出困难，造成低氧血症，进一步加重脑水肿，脑细胞出现不可逆性损伤。颅脑损伤后低氧血症常立即发生，然而，临床上判断缺氧的程度却十分困难，通常要在十分严重时才有缺氧症状，发绀的出现往往标志着组织缺氧已非常严重，并可持续数天，且在手术后24～48hPaO2降至最低。脑伤越重，PaO2越低，昏迷、植物生存和死亡者的PaO2明显低于清醒和存活者。呼吸机控制性氧疗是解决低氧血症最佳方法。正确使用呼吸机，可以保证病人的安全、减少呼吸机引起的医源性并发症[2]。对于未合并肺部疾患或中枢性呼吸障碍的颅脑损伤病人是否应用机械辅助通气，在临床已做了大量研究[3]。重型颅脑损伤患者应在未出现呼吸衰竭前给予呼吸支持，用最低的能量消耗获得最大的呼吸功能支持，可以明显减轻脑组织缺氧，改善脑组织缺血，减轻脑水肿，从而减少并发症的发生，改善患者预后。
使用呼吸机的同时也会造成相关并发症的出现，呼吸机相关性肺炎(VAP)是ICU机械通气(MV)患者最常见的医院获得性感染[4]，是住院治疗时间延长、治疗费用增加的相关因素，是影响ICU患者病情加重、甚至死亡的主要原因[5]。Josephson等[6]认为：神经外科ICU患者出现VAP与机械通气时间和ICU治疗时间相关，但不引起死亡率的增加。但是颅脑外伤后即刻使用呼吸机支持还是出现呼吸衰竭后进行呼吸机辅助呼吸，目前临床上还没有统一意见。
本组资料显示：实验组各型颅脑损伤患者使用机械通气后预后指标均有不同程度的改善。实验组在即刻使用机械通气后，在未出现呼吸衰竭前由于供氧充分，脑缺氧环节被切断，阻断了因脑缺氧所致的继发性脑损伤的发生，且临床症状改善较快。因此，我们认为早期进行呼吸机辅助通气对颅脑外伤患者度过急性期是可以起到改善预后作用的。
参考文献
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[6]JosephsonSA,MoheetAM,GropperMA,etal.VentilatorassociatedPneumoniainaneurologicintensivecareunitdoesNotleadtoincreasedmortality[J].NeurociritCare,2010,12(2):155158.