黄渊智黄载文胡翠竹
广西钦州市第二人民医院神经内科
摘要：目的探讨蛛网膜下腔出血后低钠血症，脑血管痉挛与血清脑利钠肽水平的关系。方法动态测定40例蛛网膜下腔出血患者血清脑利钠肽水平，隔天测定血钠浓度，按血钠是否正常分为正常血钠组（A组）和低钠血症组（B组），按是否出现脑血管痉挛分为无脑血管痉挛组（C组）和脑血管痉挛组（D组），比较不同组别不同时间段的血清脑利钠肽水平。结果与对照组相比，A组和B组患者血浆中脑利钠肽的水平均显著增加(P<0.05)，且B组患者血浆中脑利钠肽的水平均显著高于同期A组患者的血浆中脑利钠肽的水平(P<0.05)。其中A组患者血浆的脑利钠肽在第7天达到高峰，两周后开始下降，而B组患者血浆中脑利钠肽在第14天达到高峰，三周后开始下降。与对照组相比，C组和D组患者血浆中脑利钠肽的水平均显著增加(P<0.05)，且D组患者血浆中脑利钠肽的水平均显著高于同期C组患者的血浆中脑利钠肽的水平(P<0.05)。其中C组患者血浆的脑利钠肽在第3天达到高峰，一周后开始下降，而B组患者血浆中脑利钠肽在第14天达到高峰，三周后开始下降。结论血清脑利钠肽可作为预测蛛网膜下腔出血后引发低钠血症，脑血管痉挛等缺血性脑损伤的重要指标，值得在临床推广应用。
关键词：脑利钠肽；蛛网膜下腔出血；低钠血症；脑血管痉挛
1988年日本学者Sudoh分离纯化出脑利钠肽，脑利钠肽是继心房利钠肽后又被发现的利钠肽家族的新成员，与水电解质平衡和维持血压稳定存在密切的关系。研究发现脑利钠肽参与了蛛网膜下腔出血后引起的多尿、尿钠排泄和低血钠症等水盐失衡[1]，还有研究表明蛛网膜下腔出血病人的脑血管痉挛与低钠血症有关，如果不能及时处理和救治，会加重脑的继发性损害，成为蛛网膜下腔出血病人死亡的主要原因，因此实时监测患者血清中脑利钠肽的水平显得尤为重要。本研究通过探讨蛛网膜下腔出血低钠血症，脑血管痉挛与血清脑利钠肽水平的关系，取得了较好的临床研究结果，现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选择2009年1月到2011年1月在本院就诊的40例首发蛛网膜下腔出血患者，参照全国第四届脑血管病学术会议修订的关于蛛网膜下腔出血的诊断标准[2]，并均经颅脑CT检查证实。排除充血性心力衰竭、高血压、糖尿病、慢性肝肾功能衰竭等全身性疾病带来的偏差。其中男18例，女22例，年龄22-75岁，均于发病48h内入院。根据患者血浆钠测定值，≥135mmol／L者入选正常血钠组（A组），<135mmol／L者入选低钠血症组（B组）。A组患者男6例，女8例，年龄（44.8±6.1）岁，B组患者男12例，女14例，年龄（45.3±7.2）岁，根据血流速度和神经功能分为无脑血管痉挛组（C组）和脑血管痉挛组（D组），C组患者表现为平均血流速度暂时性升高而没有神经功能损害，D组患者表现为严重而持久的血流速度升高伴有神经功能损害或脑梗死。C组患者男8例，女11例，年龄（46.2±5.9）岁，D组患者男10例，女11例，年龄（45.8±8.9）岁，A组和B组，C组和D组患者在性别、年龄等无统计学差异，具有可比性。另设正常对照组30例，为同期本院健康自愿体检者，其中男13例，女17例，年龄（47.3±13.2）岁，经血常规、心肝脑肺肾功能检查均正常者，无原发性高血压、肝肾功能不全病史及神经系统功能障碍等症状。
1.2方法
分别于患者入院第3天，7天，14天，21天，清晨空腹抽取静脉血5ml，分为两管，其中一管含有40μl的10％EDTA二钠和抑肽酶1000KU／ml的聚丙烯试管，高速低温离心，分离血浆，置于-70℃保存以测定血浆的脑利钠肽，采用原装试剂盒测定血浆的脑利钠肽。另外一管采用DH-500Knacl电解质仪测定血清钠浓度。
1.3判定标准
血钠<135mmol／L为低钠血症，≥135mmol／L者为正常血钠。脑血管痉挛的标准：大脑中动脉、大脑前动脉平均流速>120cm／s和高于颈内动脉流速的3倍；椎动脉、基底动脉平均流速>85cm／s，脑CT显示动脉供血区出现新的低密度梗死灶等迟发性脑损害。
1.4统计分析
使用SPSS17.0软件对医疗数据进行统计分析，计量资料用MEAN±S,计量资料两组之间进行t检验，多组之间进行方差分析。计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有显著性统计学意义。
2结果
2.1A组和B组患者血浆中脑利钠肽的时间变化
由表1可知，与对照组相比，A组和B组患者血浆中脑利钠肽的水平均显著增加(P<0.05)，且B组患者血浆中脑利钠肽的水平均显著高于同期A组患者的血浆中脑利钠肽的水平(P<0.05)。其中A组患者血浆的脑利钠肽在第7天达到高峰，两周后开始下降，而B组患者血浆中脑利钠肽在第14天达到高峰，三周后开始下降。
表1A组和B组患者血浆中脑利钠肽的时间变化（pg/ml）
与对照组相比，*P<0.05，与A组相比，#P<0.05
3讨论
低钠血症是蛛网膜下腔出血后的常见并发症，患者在使用利尿药后，血容量减少，导致抗利尿激素分泌增多，加上患者蛛网膜下腔出血后血液可释放5-羟色胺、儿茶酚胺、前列腺素E等缩血管物质导致下丘脑供血动脉发生痉挛，进一步使小丘脑缺血缺氧引起神经元功能的损伤。近年来研究发现脑利钠肽是一个由32个氨基酸组成的促尿钠排泄肽，具有强大的排钠、利尿、舒张血管及抑制肾素-醛固酮系统等作用，通过中断下视丘与肾脏之间的联系，致使远曲
小管发生渗透性利尿，降低血钠，增加尿钠排泄，参与了低钠血症的发生发展。本研究通过研究蛛网膜下腔出血后低钠血症，脑血管痉挛与血浆脑利钠肽水平的关系，发现低钠血症，脑血管痉挛患者的血浆脑利钠肽水平显著高于对照组和正常血钠和无脑血管痉挛的患者，且随着时间的延长，低钠血症，脑血管痉挛患者的血浆脑利钠肽恢复较慢。
近年来研究发现血浆脑利钠肽(BNP)参与了蛛网膜下腔出血后低钠血症和迟发性脑缺血的病理生理过程，低钠血症是蛛网膜下腔出血严重的并发症，发生率高达30%-90%，是蛛网膜下腔出血后迟发性脑梗死的主要病理基础和主要原因[3]。本研究通过动态监测发现，蛛网膜下腔出血后低钠血症患者和正常血钠患者的血浆脑利钠肽水平显著高于健康组，揭示血浆脑利钠肽可能在蛛网膜下腔出血中起着关键的作用。此外动态监测蛛网膜下腔出血后低钠血症患者的血浆脑利钠肽水平均显著高于同期正常血钠患者的血浆脑利钠肽水平，且恢复缓慢，进一步说明血浆脑利钠肽参与了蛛网膜下腔出血后低钠血症的发生发展。主要可能是由于蛛网膜下腔出血引起的应激可以刺激分泌脑利钠肽，此外由于蛛网膜下腔出血可引起下丘脑神经功能紊乱，使交感和副交感神经神经功能紊乱，分泌更多的去甲肾上腺素，引起心脏负荷的过度增加，进而刺激脑利钠肽分泌增多，诱发低钠血症。化学刺激或积血性机械压迫也可引起脑利钠肽分泌增多[4]。
本研究还发现脑痉挛患者血浆脑利钠肽水平显著高于非脑痉挛患者和健康受试者血浆的脑利钠肽水平，且恢复缓慢。说明了血浆脑利钠肽在脑血管痉挛中发挥了重要的作用，主要是由于蛛网膜下腔出血可加剧动脉痉挛引起的血流减少而导致缺血性脑损害。血浆脑利钠肽浓度的升高能诱导血容量减少性的低钠血症,从而引起有症状的血管痉挛，而血管痉挛可引起下丘脑缺血，反过来刺激血浆脑利钠肽的释放，最终可引起缺血性脑损伤[5]。
综上所述，低钠血症可引起蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛，进而引起脑血流量减少，引起缺血性脑损伤。血浆脑利钠肽水平的升高与蛛网膜下腔出血后低钠血症和脑血管痉挛之间有密切关系，因此动态监测血浆脑利钠肽和血钠水平对于蛛网膜下腔出血预后有较高的临床应用价值。
参考文献：
[1]SviriGE，FeinsodM，SoustielJF，eta1．Brainnatriureticpeptideandcerebralvasospasminaubarachnoidhemorrhage．ClinicalTCDcorrelations[J]．Stroke，2000；31(1)：118-22．
[2]中华医学会全国第四次脑血管病学术会议.各类脑血管疾病诊断要点.中华神经科杂志,1996,29(6):3791．
[3]赵江明，李淮玉，周本秀，等.血浆脑利钠肽与蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛及低钠血症的关系[J]．临床神经病学杂志，2005；18(2)：108-110．
[4]陈蕾，祝滨，赵永波，等.蛛网膜下腔出血低钠血症与脑利钠肽的相关性[J]．中华医学实践杂志，2007；6(3)：202-203．
[5]张素华.蛛网膜下腔出血患者血浆脑利钠肽与低钠血症及脑血管痉挛的相关性[J]．中国老年学杂志，2007；8(27)：1603-1604