安徽省宿州市市立医院消化内科234000
【摘要】对一例十二指肠乳头腺瘤ESD+胃肠减压+空肠营养管植入术后给予对症护理，包括ESD术后护理，并发症观察，胃肠减压护理及空肠营养管的护理。患者住院38天，临床症状好转出院。
【关键词】ESD；护理
内镜黏膜下剥离术（endoscopicsubmcosaldissection，ESD）是在内镜黏膜切除术（EMR）的基础上发展来的新技术，是近年来治疗消化道早期癌或癌前病变的内镜微创治疗新技术。ESD可一次性切除直径>2cm的消化道病变，提供完整的病理学组织，达到根治的效果，是消化内镜领域一项前沿技术【1，2】。本文主要讲述十二指肠乳头腺瘤ESD术后，及应用胃肠减压和空肠营养管植入术后护理一例。
一、一般资料
患者，女，61岁，因“上腹不适伴食管哽噎感6月余”于2015年2月13日入院，患者6月前无明显诱因下出现上腹不适伴纳差，无明显腹痛，但有腹胀、反酸、嗳气，伴食管哽噎感、胸骨后烧灼感。无恶心、呕吐，无呕血及黑便，无发热。上述不适主要以饭后为主，未予重视，上述不适反复发作。近一月，患者感上述不适较前加重，为求明确诊治今来我院就诊，为进一步治疗，故收住我科。查体：T：36.3℃，P：76次/分，R：19次/分，BP：130/80mmHg；神清，精神尚可，中上腹压痛阳性，既往有高血压病史两年余，口服寿比山，血压控制良好；有颈椎病史多年；有子宫卵巢包块史。医嘱予以对症处理并完善相关检查。患者于3月4日行十二指肠乳头腺瘤ESD术，医嘱予以一护、禁食水、心电监护、抑酸、抗炎、止血、补液、预防胰腺炎、胃肠减压等应用。3月5日零时10分，患者主诉腹痛，遵医嘱行腹部立位平片，无异常，零时20分给予赖氨匹林0.9肌注st，后症状好转。5时诉腹痛，遵医嘱予以吲哚美辛栓0.1克纳肛st，后症状缓解。3月6日9时，经过一段时间的观察，患者生命体征平稳，医嘱予以停心电监护。19时30分患者测体温为39.2℃，医嘱予以吲哚美辛栓0.1克纳肛st，1小时后体温下降不明显，医嘱予以赖氨匹林0.9肌注st，1小时后体温降至正常。3月7日17时50分患者诉恶心，医嘱予以盐酸甲氧氯普胺10mg肌注st，后症状缓解。3月11日9时，医嘱予停用胃肠减压，行空肠营养管植入术。17时10分患者诉恶心，上腹部不适，医嘱予以盐酸甲氧氯普胺10mg肌注st，后症状好转。3月19日医嘱予拔除空肠营养管，改为温凉半流质饮食。于3月23日出院。
二、ESD术后护理
1.治疗护理：医嘱予以抑酸、抗炎、止血、补液、预防胰腺炎等治疗。
2.休息护理：卧床休息2-3天，一周之内不能做剧烈运动。
3.饮食护理：禁食水，胃肠减压，空肠营养管应用，后改为温凉半流质饮食。
4.病情观察：心电监护应用。
5.心理护理：讲解疾病的相关知识，树立战胜疾病的信心。
6.出院指导：注意休息，避免剧烈活动，饮食规律、健康；注意观察大便的颜色，如有不适，随时就诊；定期门诊随访。
三、术后并发症的观察
1.穿孔护理措施：密切观察精神神志及血压心律的变化，认真的听取病人的主诉，如发现腹痛剧烈、腹肌紧张要及时报告医生并协助紧急处理；给予胃肠减压，抬高床头取半卧位，以利于炎症局限于腹部，同时有助于呼吸和血液循环。
2.出血护理措施：观察血压心律的变化，有无恶心呕血及黑便现象，并听取病人主诉，有无心慌出冷汗现象，观察精神及神志变化。开放静脉通道，并予止血抑酸、纠正电解质平衡等对症治疗。同时嘱咐患者禁饮禁食，绝对卧床休息。
3.腹痛护理措施：观察腹痛的性质，如发现穿孔症状按1给予护理，腹痛不明时禁用止痛针，必要时行腹部立位平片检查。同时给予患者心理安慰，告知腹痛乃ESD术后常见症状，减轻患者紧张及焦虑情绪。如腹痛原因明确，可适当给予止痛针。
4.感染护理措施：对患者进行ESD等有创操作时，应严格无菌操作，术后遵医嘱应用抗生素预防厌氧菌感染。
四、胃肠减压的护理
1.胃肠减压期间应禁食、禁饮，一般应停服药物。如需胃内注药，则注药后应夹管并暂停减压0.5～1小时。适当补液，加强营养，维持水、电解质的平衡。
2.妥善固定：胃管固定要牢固，防止移位或脱出。
3.保持胃管通畅：维持有效负压，每隔2～4小时用生理盐水10～20ml冲洗胃管一次，以保持管腔通畅。
4.观察引流物颜色、性质和量，并记录24小时引流液总量。观察胃液颜色，有助于判断胃内有无出血情况，一般胃肠手术后24小时内，胃液多呈暗红色，2～3天后逐渐减少。若有鲜红色液体吸出，说明术后有出血，应停止胃肠减压，并通知医生。引流装置每日应更换一次。
5.加强口腔护理：预防口腔感染和呼吸道感染，必要时给予雾化吸入，以保持口腔和呼吸道的湿润及通畅。
6.观察胃肠减压后的肠功能恢复情况，并于术后12小时即鼓励病人在床上翻身，有利于胃肠功能恢复。
7.胃管通常在术后48～72小时，肠鸣音恢复，肛门排气后可拔除胃管。拔胃管时，先将吸引装置与胃管分离，捏紧胃管末端，嘱病人吸气并屏气，迅速拔出，以减少刺激，防止病人误吸。擦净鼻孔及面部胶布痕迹，妥善处理胃肠减压装置。
五、空肠营养管的护理
1.空肠导管的放置和固定
空肠导管的准确放置是进行空肠管饲的前提。由于导管需较长时间保留，因而要选用强度高、韧性好，对粘膜刺激小和耐酸、碱腐蚀的导管。对胃肠道非生理状态（手术后）的病人，利用口服泛影葡胺造影显示空肠输出袢，将导管经输出袢送入空肠内。导管置入到位后，要妥善固定，防止导管脱出。另一常见的导管并发症为导管阻塞，大多数导管阻塞是继发于凝固或喂饲后不及时冲洗所造成的。其他引起导管阻塞的原因是由于药的碎片堵塞、导管的扭曲和药物之间的不相容所致的沉淀。导管阻塞率与导管内径、护理质量、导管类型以及导管放置的持续时间有关。这种情况应以预防为主，每次滴注结束后，用温开水20～30ml冲洗导管，然后将管口封好。一旦堵塞可先用轻度压力的温水冲洗和吸引交替的方法可以解决大多数阻塞，注意压力不可过大，以免冲破导管。应用枸橼酸盐或柠檬汁有助于溶解酪蛋白凝块。冲洗不能复通时，可用导丝疏通，大多数都能够恢复通畅。为避免导管脱落，应妥善固定导管。可采用一条长度适宜的细线，将其系在靠近鼻孔的导管上，然后以胶布固定于前额。对烦躁的病人应适当约束，以免自行拔除导管。
2.营养液的选择
病人具体的病情决定了鼻空肠管的最适的放置位置和输注方法。对于住院病人，优先考虑进行连续鼻饲营养，因小肠耐受间隙性灌注的能力很差，故应连续灌注，连续灌注很少引起代谢紊乱。空肠内营养不同于经胃的肠内营养，对营养液的配方、浓度、渗透压及污染情况要求相对较高。由于空肠对食物消化功能较差，故刚开始灌注的前几天以水解蛋白配方（百普素）为好，病人逐渐适应后可给整蛋白配方如能全力。由于空肠内无胃酸的杀菌作用，因而对营养液的细菌污染要特别注意，要求按静脉输液标准无菌操作，尽量避免污染。每次仅配制当日量，4℃保存。输注时饮食的温度应接近室温，配好的饮食在容器中悬挂的时间不应超过8h，新鲜饮食不应与已使用过的饮食混合。配制前应检查要素饮食等原料的质量，防止霉变、腐败的食物引起细菌或霉菌性肠炎。
3.注意营养液灌注的速度与温度
灌注的速度与温度是保证病人良好耐受的基础。在开始灌注时应遵循浓度从低到高、容量由小到多、速度由慢到快的原则，一般开始可先予等渗葡萄糖盐水500ml/d，然后再给予低浓度EN液，500～1000ml/d。如病人无不适，可逐天增加量及浓度（先增加量，后增加浓度）。速度开始要慢，最初20～30ml/h作试验灌注，如无不良反应可按40ml/（h•d）递增，一般最大可耐受速度在150ml/h左右。灌注速度过快或温度过低可使肠内渗透压增加或刺激肠粘膜，使肠蠕动加快，造成腹泻，如24小时内超过5次，病人往往不能接受，营养素吸收也不完全。为精确调节灌注速度，可采用肠内营养专用泵。尤其当以下情况中，应考虑使用喂养泵灌注肠内营养：当肠内营养制剂较稠厚时；为防止药物与营养素之间潜在的相互作用而需在限定时间内输完营养液时；为防止短时间内输入过量的营养制剂，如高渗透液体时。喂养泵使用交流电，同时也配有备用电池，应注意使电池一直处于充满的状态。营养液的灌注是通过带有一个滴速计数器的蠕动泵或容量泵来实现的。喂养泵的设计和功能因公司而异，应按说明书的指示进行操作，特别是关于灌注管的安装和预充盈。同时要定期维护，保持清洁，以确保设备的正常工作。使用喂养泵时，护士应熟悉其性能及操作技术，并掌握排除有关故障的知识。灌注液的温度以37～40℃为宜，温度过低，可造成肠粘膜微血管收缩，肠蠕动加强引起腹痛、腹泻。可将输注管通过热水瓶加温或用电加热器加温。温度过高可烫伤肠粘膜，甚至引起粘膜溃疡。如溃疡面侵及血管时，可造成便血。
4.心理护理
需经鼻空肠营养管行肠内营养支持病人的病情变化多，治疗周期长，在开始实施EN时常可出现并发症，有时需反复尝试，病人才能逐渐适应EN。为避免病人不愿继续治疗或出现并发症后产生厌烦心理，在实施EN时应先告诉病人营养支持的重要性，解释治疗过程中可能出现的并发症，出现并发症要及时发现和处理。针对病人不同情况因人施护，使病人积极配合，顺利完成EN治疗。
六、讨论
ESD因其创伤小，安全便捷，患者痛苦少，恢复快等优点已越来越普遍的应用于早期胃癌和蒂部较大（普通电切难以切除）息肉，护理人员应对ESD手术方面基本知识加深了解，以减轻患者不适情绪，减少和及早发现并发症，以采取准确，及时，可靠，行之有效的护理措施，达到温馨病房高质量的护理要求。
参考文献：
[1]SakurazawaN，katoS，Fujital，etal.Supportivetechniquesanddevicesforendoscipcsubmucosaldissectionofgastriccancer[J].WorldJGastrointestEndosc，2012（4）：231-235.
[2]XuLh，JunBoq，LiuGenG，etal.Treatmentofgastricepithelialtumoursbyendoscopicsubmucosaldissectionusinganinsulated-tipdiathermicknife[J].CanJGastroenterol，2011，25（2）：97-101.