王燕（常州市第一人民医院儿科江苏常州２１３０００）
【中图分类号】Ｒ４７３．７【文献标识码】Ｂ【文章编号】１５５０－１８６８（２０１４）１０
【摘要】高频震荡通气（ｈｉｇｈｆｒｅｑｕｅｎｃｙｏｓｃｉｌｌａｔｏｒｙｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ，ＨＦＯＶ）是指应用小于或接近解剖死腔的潮气量，以较高的频率振动，吸气与呼气均是主动过程的不同于常频通气（ＣＭＶ）的一种机械通气方法。目前ＨＦＯＶ已广泛应用于新生儿科极危重症尤其ＣＭＶ治疗无效病人的救治，成为新生儿科生命支持技术的发展方向之一。
【关键词】ＨＦＯＶ新生儿护理应用发展１．ＨＦＯＶ的作用机制［１］目前对高频震荡通气机制尚未完全肯定，但多数学者认为是由于增加了肺内气体弥散、气流摆动和对流作用。振荡作用使肺内充气不均匀的状态及由此造成的顺应性、阻力的区域性差异得以改善，并使部分闭合的肺泡得以重新开放，且高频震荡产生的“湍流”方式，有利于气体的运动。高频震荡对气体分子还有搅拌作用。高频震荡产生的“增强弥散”作用是指气体在气道内流动呈纵向对流和放射状弥散相互作用的结果，这种作用不受气道局部组织顺应性及其阻力的影响，因此在改善通气／血流比例失调方面优于常频机械通气。
２．ＨＦＯＶ在新生儿的应用新生儿适应症有［２］：①ＮＲＤＳ。②ＰＰＨＮ（ＰｅｒｓｉｓｔｅｎｔＰｕｌｍｏｎａｒｙＨｙｐｅｒｔｅｎｓｉｏｎｏｆＮｅｗｂｏｒｎ）。③ＮＭＡＳ（ＮｅｏｎａｔａｌＭｅｃｏｎｉｕｍＡｓｐｉｒａｔｉｏｎＳｙｎｄｒｏｍｅ）。④先天性膈疝和新生儿肺发育不良。⑤新生儿肺间质气肿及气胸。
３．ＨＦＯＶ呼吸机的选择目前常用的ＨＦＯＶ机型有ＳｅｎｓｏｒＭｅｄｉｃｓ３１００Ａ、ＭｅｔｒａｎＨｕｍｍｉｎｇＶ型、ＳＬＥ５０００、Ｓｔｅｐｈａｎｉｅ、Ｃｈｒｉｓｔｉｎａ，其吸气与呼气均为主动过程。ＤｒａｇｅｒＢａｂｙＬｏｇ８０００本属高频气流阻断通气，由于增加了文丘里装置，在呼气相产生负压，帮助呼气，亦称为ＨＦＯＶ，但呼气仍是被动的，仅适合体重低于２ｋｇ的新生儿。ＳｅｎｓｏｒＭｅｄｉｃｓ３１００Ａ作为专用机，使用广泛，震荡功率大，适用于早产儿至成人，可调参数多，操作复杂，无测潮气量功能及ＣＭＶ模式，可同时进行ＮＯ吸入。ＭｅｔｒａｎＨｕｍｍｉｎｇＶ型操作容易，运转安静，有ＣＭＶ模式。ＳＬＥ５０００在高频震荡模式适合０～２０ｋｇ新生儿和婴幼儿使用，高频震荡可在吸气相、呼气相或吸、呼气相连续使用，可与持续指令性通气组合使用。Ｓｔｅｐｈａｎｉｅ、Ｃｈｒｉｓｔｉｎａ也均有ＣＭＶ模式。
在临床，应根据患者的病理生理情况及操作者的经验选择合适机型。
４．ＨＦＯＶ参数的调节［４］⑴吸入氧浓度（ＦｉＯ２）：初始为１００％，之后快速下调，维持ＳａＯ２≥９０％。
⑵平均气道压（ＭＡＰ）：初始设置较常规机械通气（ＣＭＶ）高２～３ｃｍＨＯ２或与之相等，之后每次增加１～２ｃｍＨ２Ｏ，直至ＦｉＯ２≤６０％，ＳａＯ２≥９０％。其最大值一般为３０ｃｍＨ２Ｏ。增加ＭＡＰ需谨慎，避免肺过度通气。
⑶吸气时间百分比（％Ｉ－ｔｉｍｅ）：ＳｅｎｓｏｒＭｅｄｉｃｓ３１００Ａ在３３％效果最好，ＨｕｍｍｉｎｇＶ型与ＳＬＥ５０００型固定为０．５。
⑷频率（Ｆ）：在ＨＦＯＶ过程中一般不需改变频率，一般为１０～１５Ｈｚ，体重越低选用的频率越高。
⑸振幅（ΔＰ）：初始设置通常为４０ｃｍＨ２Ｏ左右。临床最初调节时以看到和触到患儿胸廓振动为度，或摄Ｘ线胸片示膈面位置位于第８～９后肋为宜，以后根据ＰａＣＯ２监测调节，维持ＰａＣＯ２在３５～４５ｍｍＨｇ。
⑹偏置气流（ｂｉａｓｆｌｏｗ）：早产儿１０～１５Ｌ／ｍｉｎ，足月儿１０～２０Ｌ／ｍｉｎ。严重气漏患儿可调节至最大，达６０Ｌ／ｍｉｎ。
５．ＨＦＯＶ的监护和护理⑴患儿的管理：①观察自主呼吸的强弱、节律，听诊两侧呼吸音是否对称；观察胸廓周径、肝脏在右侧肋下的位置、腹围与腹胀情况；观察心率、血压和末梢循环状态，必要时可停震荡频率，在持续气道正压情况下行心脏听诊，判断心音强弱。②ＳｐＯ２与ＳｐＣＯ２的监测：ＨＦＯＶ开始４５～６０ｍｉｎ行动脉血气分析，之后８ｈ内ｑ２ｈ，２４ｈ内ｑ４ｈ，＞２４ｈｑ８～１２ｈ。主要参数改变后，１ｈ内须进行监测或根据临床表现进行无创监测。③ＨＦＯＶ开始后４ｄ内摄Ｘ线胸片，第１ｄ时ｑ１２ｈ，５ｄ内ｑ２４ｈ，以后隔天或酌情。
⑵呼吸机的管理：①观察与记录各项参数。②呼吸机管路的管理：使用顺应性低的呼吸机管路，防止管路受压或打折弯曲，及时清理回路端冷凝水，保持管路通畅。
⑶人工气道管理：①选择合适的气管插管型号，并做好固定。②保持呼吸道通畅，合理吸痰：建议ＨＦＯＶ开始的２４～４８ｈ内尽量减少负压吸引，吸痰应根据患儿的自主呼吸情况（频率、强度）、心率、肤色、经皮氧饱和度及气管插管内是否有分泌物等具体情况决定。吸痰操作应迅速，吸痰后及时连接呼吸机，必要时进行再充气过程。使用密闭式吸痰或半密闭式吸痰。③尽量保持良好适宜的气道温湿化和高频率震荡波，减少分泌物粘稠度并使其松动。病情稳定（如ＳａＯ２不变），可尽量延长吸痰间隔。
６．ＨＦＯＶ撤机目前尚无统一标准。当患儿血气与肺扩张达到要求时考虑撤机。
７．ＨＦＯＶ的并发症⑴坏死性气管支气管炎：ＨＦＯＶ偏置气流较大，如湿化不充分，痰夜粘稠，气道粘膜干燥，纤毛运动受限及气管血供减少，可引起坏死性气管支气管炎。应做好湿化，原则上以管道内见到水滴为宜。
⑵脑室内出血和脑室周围白质软化：ＨＦＯＶ的高频机械震荡可传入颅内，使患儿颅内压波动，增加颅内出血的危险性。但也有研究表明ＨＦＯＶ并不增加脑血流和颅内压。
⑶肺损伤：ＨＦＯＶ需使用较高的ＭＡＰ保证肺复张，可能造成肺过度膨胀，导致肺损伤。
⑷对循环的影响：ＨＦＯＶ时，提高ＭＡＰ可减慢心率，降低血压及心排血量。
８．ＨＦＯＶ的疗效及发展ＨＦＯＶ能在较低的潮气量和通气压力下进行气体交换，有效的避免肺泡过度扩张所致的气压伤和慢性肺损伤，较适用于危重症新生儿尤其未成熟儿的临床救治。近５～６年来，国内多家单位相继发表了ＨＦＯＶ在新生儿ＰＰＨＮ、ＲＤＳ、ＨＭＤ、ＭＡＳ及新生儿重症呼吸衰竭方面有肯定疗效的报告；美国多中心对照试验结果表明，与ＣＭＶ相比，ＨＦＯＶ在不造成更多并发症的同时略显优势；英国和欧洲多中心对照试验表明，应用ＨＦＯＶ后发生慢性肺部疾病及病死率方面与ＣＭＶ差异无显著性意义，在发生气漏、脑损伤等其它并发症发面亦无显著差别。
近期，又有研究者对英国振荡研究（ＵＫＯＳ）长期随访数据的分析表明，与ＣＭＶ相比较，接受ＨＦＯＶ的极低胎龄儿远期疗效较好，在１１－１４岁时肺功能得到了显著改善［５］。ＨＦＶ的安全性及优越性还有待在未来的工作实践中深入探讨，其与肺表面活性物质、ＮＯ吸入、部分液体通气联合应用也是未来的发展方向与研究热点。
参考文献［１］ＰｉｌｌｏｗＪＪ．Ｈｉｇｈ－ｆｒｅｑｕｅｎｃｙｏｓｃｉｌｌａｔｏｒｙｖｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ：ｍｅｃｈａｎｉｓｍｓｏｆｇａｓｅｘｃｈａｎｇｅａｎｄｌｕｎｇｍｅｃｈａｎｉｃｓ．ＣｒｉｔＣａｒｅＭｅｄ，２００５，３３（３）：１３５－１４１．［２］ＪａｙＰ．ｇｏｌｄｓｍｉｔｈ，ＥｄｗａｒｄＨ．Ｋａｒｏｔｋｉｎ．ＡｓｓｉｓｔｅｄＶｅｎｔｉｌａｔｉｏｎｏｆｔｈｅＮｅｏｎａｔｅ：Ｈｉｇｈ－ＦｒｅｑｕｅｎｃｙＶｅｎｔｉｌａｔｉｏｎ：ｃｈａｐ．１９９６，１６．１９９［３］孙波．常用呼吸机的设置调节．实用儿科临床杂志，２００７，２２（１８）：１３６４－１３６７