黑龙江省绥芬河市妇幼保健院157399
【摘要】目的：探讨非脱垂子宫阴式与腹腔镜子宫切除术的疗效比较。方法：回顾性分析60例非脱垂子宫良性病变患者分别行腹腔镜子宫全切术（腹腔镜组，29例）和经阴道子宫全切术（阴式组，31例）的临床资料。结果：阴式组的手术时间和术中出血量明显少于腹腔镜组（P<0.05）。两组患者的术后肛门排气时间和术后住院时间比较无明显统计学差异（P>0.05）。阴式组术中术后未发生明显并发症，腹式组术后出现腹部切口感染1例。术后1月复查患者阴道顶端伤口愈合良好，3个月后复诊，阴道顶端未发生明显脱垂，患者性生活较满意。结论：阴式子宫全切术和腹腔镜子宫全切术均具有微创、手术损伤小、术后住院时间短、恢复快和术后并发症少等优点，且前者的手术时间和术中出血量方面更具有优势。
【关键词】非脱垂子宫；阴式子宫全切术；腹腔镜子宫全切术
Objective:Tocomparetheefficacyofvaginalhysterectomyandlaparoscopichysterectomyfornonprolapseduterus.Methods:Theclinicaldataof60patientswithbenignnon-prolapseduteruswhounderwentlaparoscopichysterectomy(laparoscopicgroup,29cases)andtransvaginalhysterectomy(vaginalgroup,31cases)wereretrospectivelyanalyzed.Results:theoperativetimeandintraoperativebloodlossofthevaginalgroupweresignificantlylessthanthoseofthelaparoscopicgroup(P<0.05).Therewasnosignificantdifferenceinpostoperativeanalexhausttimeandpostoperativehospitalstaybetweenthetwogroups(P>0.05).Noobviouscomplicationsoccurredinthevaginalgroupafteroperation,andabdominalincisioninfectionoccurredinabdominalgroupafteroperationin1cases.Onemonthafteroperation,thewoundhealedwellatthetopofthevagina.Threemonthslater,noobviousprolapseoccurredatthetopofthevagina.Thesexuallifeofthepatientswassatisfactory.Conclusion:Bothvaginalhysterectomyandlaparoscopichysterectomyhavetheadvantagesofminimallyinvasive,minimallyinvasive,shortpostoperativehospitalstay,rapidrecoveryandlesspostoperativecomplications,andtheformerhasmoreadvantagesintermsofoperationtimeandintraoperativebleedingvolume.
[Keywords]nonprolapseduterus;vaginalhysterectomy;laparoscopictotalhysterectomy.
非脱垂子宫全切术是妇科常见的手术，以往常采用传统的开腹子宫切除术，手术创伤大，患者痛苦大，术后恢复慢，逐渐被微创的手术方式取代[1]。随着微创外科技术进展，非脱垂子宫阴式全切术与腹腔镜子宫全切术越来越多应用于临床[2-4]。本文回顾性分析我院近年来开展阴式与腹腔镜子宫全切术治疗的非脱垂病变子宫患者的临床资料，现将报道如下。
1资料与方法
1.1病例选择
选择2013年1月至2017年7月我院妇产科住院拟行子宫全切术的非脱垂子宫良性病变患者60例。入组前患者妇科及超声检查为非脱垂子宫良性病变，排除恶性疾病及以往有腹部手术史患者。知情同意下分为阴式组和腹腔镜组，分别行腹腔镜子宫全切术和经阴道子宫全切术。阴式组31例，其中年龄28～67岁，平均（47.9±5.7）岁；体重42～79kg，平均（54.2±9.4）kg；子宫体积（10.5±2.7）孕周。腹腔镜组29例，其中年龄27～69岁，平均（47.1±5.9）岁；体重40～78kg，平均（53.7±9.3）kg；子宫体积（10.2±2.4）孕周。两组患者在年龄分布、体重和子宫体积等方面基线资料相类似，比较均无明显统计学差异（P>0.05）。
1.2手术方法
1.2.1阴式组采用硬膜外麻醉，取膀胱截石位，常规术野消毒，牵拉宫颈，在宫颈阴道交界处及两侧宫颈旁注入1：10000肾上腺素盐水，纵形切开阴道前壁下达膀胱沟，分离阴道前壁达膀胱宫颈交界处筋膜；分离宫颈周围间隙；钳夹、切断后双重缝扎骶、主韧带；在子宫峡部水平切断后对子宫动静脉双重缝扎；采用特制钩形钳将卵巢固有韧带、输卵管及圆韧带逐渐钩出，并予以钳夹、切断并双重结扎残端；取出子宫，缝合阴道残端及腹膜，常规在盆腔放置引流管。术毕留置导尿并予以碘伏纱布填塞阴道24～48h以免出血。
1.2.2腹腔镜组采用气管插管全身麻醉，取膀胱截石位，常规“三孔法”建立气腹。在阴道内放置举宫器操纵子宫。腹腔镜直视下电凝并切断两侧圆韧带、卵巢固有韧带以及输卵管峡部，并逐渐将膀胱子宫反折腹膜打开，下推膀胱至宫颈的下方，将阔韧带后叶剪开，分离出宫旁组织，电凝切断子宫动静脉，紧贴宫颈电凝切断主、骶韧带，用电凝针切开前、后穹隆，游离子宫，经阴道取出子宫，镜下缝合阴道壁。
1.3观察指标
包括手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、术后住院时间和术后并发症等指标。
1.4统计学方法
应用SPSS17.0软件分析，结果以均数±标准差（±s）表示，采用配对资料t检验。
2结果
两组患者手术均成功。阴式组的手术时间和术中出血量明显少于腹腔镜组（P<0.05）。两组患者的术后肛门排气时间和术后住院时间比较无明显统计学差异（P>0.05）。两组患者术中未发生膀胱、输尿管、直肠及血管损伤。阴式组术后未发生明显并发症，腹式组术后出现腹部切口感染1例，予以积极换药治疗后痊愈。术后1月复诊阴道检查示阴道顶端切口愈合佳，3个月后复诊阴道检查示阴道顶端无明显脱垂现象，患者性生活较满意。
3讨论
阴式子宫全切术和腹腔镜子宫全切术治疗子宫良性病变式的手术适应证上差别不大。
本研究结果发现阴式组的手术时间和术中出血量明显少于腹腔镜组，两组患者术后肛门排气时间和术后住院时间比较无明显统计学差异，术中术后未发生严重的并发症。表明阴式子宫全切术和腹腔镜子宫全切术均具有微创、手术损伤小、术后住院时间短、恢复快和术后并发症少等优点，且前者的手术时间和术中出血量方面更具有优势。阴式子宫全切术充分利用女性特有的天然孔道阴道进行手术，更具有腔内微创的特点。勿需特别昂贵的微创手术器械，无二氧化碳气腹对腹腔脏器的刺激作用，术中对盆腔脏器干扰少，术中出血量较少，手术时间短，术后肠粘连发生率低，尤其适用于基层医院的推广和应用。但阴式子宫全切术手术视野小，术中暴露和操作较困难，术中易损伤邻近的组织脏器，对手术者的操作技巧要求较高等缺点[5-8]。腹腔镜下子宫全切术手术视野较开阔，能仔细全面探查腹腔盆腔脏器情况，但术中需使用二氧化碳气腹，对盆腔脏器干扰较大，术后肠粘连发生率低，且手术使用的腹腔镜仪器设备较多，手术费用相对较高[9，10]。
近年来随着医疗器械的革新及手术技巧的提高，经阴道子宫全切术的适应证逐渐放宽，不但脱垂子宫或小子宫者能行阴式手术，而且在手术操作熟练情况下非脱垂病变子宫或较大的子宫也能进行阴式手术。阴式子宫全切术治疗非脱垂病变子宫的手术技巧有以下几点[11-15]：（1）手术适应症：术前详细检查应严格的掌握阴式手术的适应症和禁忌症，对以往有腹部手术史、子宫恶性肿瘤、盆腔广泛粘连及严重炎症的患者不适合行阴式子宫切除手术。（2）术前常规评估子宫大小：虽然非脱垂大子宫（>14孕周）已不再成为阴式手术的绝对禁忌症，一般认为子宫如孕12～14周最适合采取阴道手术。（3）正确选择阴道黏膜切口是手术的关键：术中于阴道横沟下方纵形切开阴道前壁达膀胱沟，分离阴道前壁在直视下可见膀胱与宫颈交界处的筋膜，切口过低难以进入此间隙，过高则易损伤膀胱和直肠。（4）术中子宫取出：若术中切下的子宫体积较大可在选择予以子宫动脉结扎后行肌瘤剔除或子宫粉碎法缩小子宫体积后取出。
总之，阴式子宫全切术和腹腔镜子宫全切术均具有微创、手术损伤小、术后住院时间短、恢复快和术后并发症少等优点，且前者的手术时间和术中出血量方面更具有优势。
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