（南京市高淳人民医院产科22区江苏南京211300）
【摘要】报告1例双胎试管婴儿剖宫产术后大出血使用宫腔水囊填塞的护理，此患者经过治疗已出院，无护理并发症发生。
【关键词】产后大出血；原因；宫腔水囊填塞；护理措施
【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】1007-8231（2018）33-0201-03
产后出血是指胎儿娩出后24h内失血量超过500ml，是分娩期严重的并发症，是产妇死亡的重要原因之一，居我国产妇死亡原因的第一位。其中80%以上发生在产后2小时内。产后出血的预后随失血量、失血速度计产妇的体质不同而异。我科2018年9月12一例双胎试管婴儿剖宫产术后大出血，经过积极治疗，术后第五天出院，现报告如下。
1.病例介绍
患者侯立琴34岁，因孕37周+1天，自觉胎动4个月余，于2018-09-10入院，诊断①孕1产0孕37周+1天LOA/RSA待产；②双胎妊娠（双绒双羊）；③妊娠期糖尿病；④试管婴儿：2018-01-15于南京市鼓楼医院放入2枚囊胚。2015年于南京新协和医院行腹腔镜输卵管疏通术，无其他手术外伤史。于2018-09-12-10:12因试管婴儿、双胎妊娠”剖宫产，在联合麻醉下行“子宫下段剖宫产术”，10:12剖宫取出一男婴，评分10-10分，羊水清，重3170克，10:13剖宫取出一女婴，评分10-10分，羊水清，重2660g克，行母婴亲吻式肌肤接触，胎盘粘连，予人工剥离，完整，胎儿胎盘娩出后子宫收缩欠佳，按摩子宫、催产素促进子宫收缩治疗后未见好转，予欣母沛250ug宫体肌注，子宫收缩不明显，开通两路静脉通路，吸氧持续中，汇报我科副主任医师，见诊病人后予以行水囊宫腔填塞术，阴道填塞5块小纱布，术毕宫底脐上三横指，于11:50回房，术中及术后取出宫腔积血共计1200ml，水囊填塞引流管引流出暗红色血液约40ml，带回两路输液，一路为林格静滴，一路为O型RHD阳性灭毒血浆余液30ml静滴，保留导尿管及静脉镇痛泵，水囊引流管在位通畅，切口敷料干燥，立即行心电监护，心电监护示窦性心律，节律齐，心率78次/分。术后急查血常规、凝血常规、脑钠肽，予缩宫素10u/q6h肌注.卡孕栓1mg阴塞，抗生素BID，共计输入血浆200ml，少白细胞红细胞2U产妇及家属积极配合治疗。
2.产后出血主要原因
2.1子宫收缩乏力
处理原则：加强宫缩，积极抗休克治疗，预防感染。（1）所选药物：缩宫素、麦角新碱、欣母沛、卡孕栓、米索前列醇等。（2）子宫按摩或压迫法：①经腹壁按摩子宫；②双手压迫子宫。（3）手术止血：经上述治疗无效，可考虑手术止血，具体有：①宫腔大纱布条填塞，此纱布条于术后24～36小时取出；②缝扎子宫血管上行支或双侧髂内动脉；③有条件者行子宫动脉栓塞术；④子宫次全（或全）切除术。（4）应注意纠正血容量及补充凝血物质。
2.2胎盘滞留或残留
（1）胎盘滞留；（2）胎盘残留；（3）植入性胎盘。
2.3软产道裂伤
及时进行出血点的缝扎止血及裂伤缝合。
2.4凝血功能障碍
根据病因进行对症处理，必要时行子宫切除术。
3.产后出血一般处理原则
3.1寻找出血原因
（1）吸氧；（2）开放2条静脉通路；（3）监测出血量及生命体征；（4）估计尿量；（5）交叉配血；（6）血标本检查并行动态监测。
3.2产后出血原因的处理。
子宫收缩乏力（1）按摩子宫：①腹部按摩：首先右手按摩子宫底并压宫体迫使宫腔内积血排出，按摩子宫底刺激宫缩必须均匀而有节律直至宫缩良好。②阴道按摩法：如经腹部按摩子宫，子宫收缩仍未好转，可采用双合按摩法。（2）宫缩剂止血：①缩宫素：为预防和治疗产后出血的一线药物。缩宫素10mg肌注或子宫颈注射，或加入晶体液500ml内静脉滴注。②卡贝缩宫素。③欣母沛：250ug肌注或子宫肌层注射，哮喘、心脏病和青光眼患者禁用，高血压患者慎用。④米索前列醇：200～600ug顿服或舌下给药。副反应较大，恶心、呕吐、腹泻、寒战和体温升高较常见，高血压、活动性心、肝、肾疾病及肾上腺皮质功能不全者慎用，青光眼、哮喘及过敏体质者禁用。（3）止血药物：如宫缩剂止血失败，或出血可能与创伤有关，可考虑使用氨甲环酸，1次1g静滴或静注，1天用量为0.75～2.00g。（4）手术治疗：宫腔水囊压迫及宫腔纱条填塞，子宫压迫缝合术，经导管动脉栓塞术，子宫切除术。
4.术后观察
4.1生命体征、宫底高度、阴道出血量、腹部伤口、肛门有无坠胀感。
4.2观察宫底高度及阴道流血情况：填塞水囊后仍需密切观察阴道流血的量、颜色及性状，以计算止血时间并判断止血的效果。若阴道流血逐渐减少，说明水囊压迫止血开始显效；若阴道流血没有减少甚至增多，应考虑水囊移位或脱出，应立即汇报医生。
4.3产妇的生命体征，全身情况和面色改变，识别大出血发生休克的症状，由于产妇术中出血较多，使用监护仪监测产妇生命体征的变化，及时记录。加强巡视，观察产妇面色、口唇颜色、皮肤温度、末梢循环情况，发现异常及时汇报医生，配合处理。
4.4用0.5%碘伏溶液每天两次会阴擦洗，勤换会阴垫及内衣裤，保持局部清洁、干燥。
4.5协助医生取出宫腔水囊
（1）向产妇做好解释工作，以争取产妇的配合，缓解产妇紧张焦虑情绪。在取水囊的同时给予缩宫素静脉滴注，以促进子宫收缩。取出水囊后2h内仍需密切观察阴道出血量，以防发生再出血。
（2）监测体温变化，如体温异常，产妇出现寒战、高热、恶露量多、异味等情况，应考虑感染的可能，立即汇报医生，遵医嘱给予抗感染治疗。
5.产后出血测量方法
5.1称重法
失血量（ml）=[胎儿娩出后接血敷料湿重（g）-接生前敷料干重（g）]/1.05（血液比重g/ml）。
5.2容积法
用产后接血容器收集血液后，放入量杯测量失血量。
5.3面积法
可按接血纱布血湿面积粗略估计失血量如血染纱布10cm*cm为10ml；15cm*15cm为15ml。
5.4休克指数法
SI=脉率/收缩压（mmHg）
SI=0.5为正常
6.产后出血处理
6.1措施
（1）产后出血的早期发现、及时处理能大大降低产妇严重并发症和死亡率。
（2）产妇分娩后，应客观测量并记录出血量，以早期发现产后出血。
（3）产科医护人员必须熟悉针对产后出血的处理常规，能保证迅速、正确使用药物、仪器，能迅速让应到场抢救的人员及时到位。
（4）产房、手术室应事先备好救治产后出血的常用药及相关物资。
6.2建立至少两条以上的有效的静脉大通道；必要时进行颈外静脉穿刺或中心静脉置管。
6.3补充血容量输液速度
（1）晶体溶液——最初15～20min，输入1000ml，第一小时至少2L半小时后评价：休克症状改善，继续1L/6～8h滴注休克症状；无改善——输血。
（2）胶体溶液——输晶体溶液1～2L，胶体溶液0.5～1L血液；原则上Hb50～70g/L、HCT＜24%时输血HCT达到30%时效果较好。
7.护理计划与经过
见表1。
8.产后出血的应急预案（我科）
8.1按摩子宫，汇报医师，准备抢救车。
8.2迅速建立有效的静脉通路，遵医嘱应用宫缩剂，纠正休克，补充血容量，抽取血标本，备血。
8.3给予吸氧，保暖。
8.4监护病人，密切观察生命体征和出血情况，并做好记录。
8.5出血持续不见好转可准备手术或血管介入栓塞术。
8.6保留导尿，遵医嘱记录24小时出入量。
9.总结
9.1对产后出血高危因素的准确评估。
9.2密切的病情观察及正确用药是抢救成功的关键。
9.3临床思路——风险预警、风险控制。
9.4产后出血重在预防。
9.5准确、快速评估出血量。
9.6有效静脉通道的快速建立。
9.7持续的质量改进。
10.做好心理护理
绝大多数产妇对大出血存在恐惧心理，因此，在抢救产妇的同时，我们要做好必要的解释，鼓励产妇说出内心的感受，释放心理压力，给予产妇关心和关爱，增加其安全感，消除其紧张、恐惧的心理，从而积极配合医护人员的治疗与护理。
【参考文献】
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[2]中华妇产科杂志.
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