广元市精神卫生中心四川广元628001
关键词：PICC；护理
PICC（经外周静脉穿刺置入的中心静脉导管）是肿瘤外科现在常见的技术操作，可有效保护肿瘤患者的浅静脉，减少病人反复穿刺的痛苦，减少化疗药物对血管的刺激，同时其具有操作安全，维护方便，创伤小，感染率低，留置时间长（≤1年），不易脱落等优点。我科对PICC置管的患者采取了有效的预防护理措施，取得了一定的效果，现介绍如下。
1资料与方法
1.1一般资料：2010年6月-2011年6月，我科应用PICC管共170例，均为胃肠肿瘤患者。
1.2用物准备：美国巴德公司生产的4F三向瓣膜式PICC导管、碘伏、酒精、生理盐水100ml、20ml注射器两付、PICC穿刺包。
1.3方法：导管由肘部的外周静脉（首选贵要静脉）穿刺置入，沿血管走行最终到达上腔静脉。
2结果
全组170例患者，2例因堵管通过冲管溶栓后再次通管，4例出现导管异位，无1例发生感染。
3护理
3.1置管前护理术前了解患者凝血功能及血小板情况（以防置管后穿刺点渗血不止及导管阻塞），询问术肢有无手术史。置管前向患者及家属讲解导管的特点及置管的优点、操作过程、可能发生的并发症及费用情况，让患者及家属对PICC管有一定的了解，以便日后对导管进行更好的维护。配合整个穿刺过程，阅读并签定PICC置管同意书。
3.2置管中的护理严格执行无菌操作，置管过程中注意保暖，协助病人取平卧位，暴露手臂外展90℃，安慰病人放松心情，当导管进入约10cm时，嘱患者头部转向穿刺侧，下颌靠肩贴近锁骨以防损伤颈外静脉。若遇送导管困难时，可稍退回导管，轻微调整穿刺针再重新送管，遇阻力不可强行送管。也可以让患者适当调整体位，使上肢与躯干垂直，或稍作停顿，让患者放松心情后再送管，倘若再不行，则可重新选择静脉或改以对侧静脉进行穿刺。置管后常规拍胸片，导管尖端位置应达到上腔静脉内。
3.3置管后护理在穿刺点处放置一块约2cm×2cm大小的纱布再加以透明贴膜，用透明敷贴固定后指压穿刺点10min。这样既可以起到止血作用，又可以通过纱布观察穿刺点的出血情况。一般在穿刺后24h更换贴膜，以后每周更换一次，夏天也可以5天左右更换一次。如有出血、起边、潮湿应随时更换。更换时注意严格无菌操作。酒精、碘伏棉球（顺时针、逆时针）各消毒三遍，消毒范围（以穿刺点为中心上下10cm），第四个碘伏棉球消毒导管待干，再贴上贴膜。如有疼痛、红肿，可用喜辽妥软膏在穿刺点周围外涂。待干燥后再贴上敷贴。如出血量较少直接更换贴膜即可，出血量较大时可在穿刺点上放纱布，贴膜外再用弹力绷带加压包扎。切不可将脱出的导管再送入血管中，以防感染。若脱出较多，需以胸片重新定位，确保导管在上腔静脉内。保持管道通畅，在输液结束后，用10ml-20ml肝素钠稀释液采用正压脉冲方式进行封管，将残余药液全部冲入血管。
3.4置管后记录所穿刺静脉名称、臂围周径、穿刺过程是否顺利、导管类型、置入长度及外露长度、固定情况及胸片定位后的结果。
3.5置管后宣教向病人交待术侧手臂避免负重（<5kg）避免剧烈活动，勿过度弯曲、伸展，适度活动肢体，促进血液回流。可以淋浴，不可盆浴，在淋浴前先固定好导管，固定方法先在贴膜外缠绕干洁的毛巾，再在毛巾外用保鲜膜将穿刺点上下15cm的范围包裹严密，上下抹平使之贴紧皮肤，浴后检查敷料有无浸水，如有浸水及时更换。注意观察穿刺处周围有无红肿、渗出、肿胀、疼痛等，若有异常及时来院检查。
3.6常见并发症护理
3.6.1导管堵塞导管堵塞可分为血栓性堵塞和非血栓性堵塞，一旦发生导管堵塞，不可强行推注液体，先检查导管是否打折、扭曲，病人体位等，排除以上原因后，若为不完全堵塞，用肝素钠稀释液反复抽吸或冲洗导管，借助负压，使液体充满管腔，边抽边推，如此反复数次，导管可再通。若以上方法仍不能通管，那可通过尿激酶溶栓法再次通管。
3.6.2静脉炎静脉炎一般发生在穿刺后2-3天，静脉呈条索状并伴有红、肿、热、痛，间歇期可用喜疗妥涂擦或以金黄散加蜂蜜加地塞米松调成糊状外敷，效果较好。也可用红外线照射，每日3次，每次30min。
3.6.3导管移位导管移位，是指导管位置移动0.5cm以上，但功能没有丧失，主要原因是固定不当或过度活动，因此，要妥善固定导管，留在体外的导管应呈“S”型或弧型固定，贴膜起边、脱落应及时更换，在更换敷贴时应由下而上揭开敷贴。
3.6.4导管异位异位于颈内静脉者，我们一般护送患者去造影室调整，将导管退至异位起点处（即锁骨下静脉）时，嘱患者头部转向穿刺侧，下颌尽量靠近肩部，使锁骨下静脉与颈内静脉之间形成一锐角，即可有效阻止导管进入颈内静脉，同时边逆时针方向捻转导管，试着使导管头端呈向上腔静脉方向走行边送入导管。或者是通过退出导管的同时用生理盐水20ml快速冲管并让患者做跳跃动作，坚持2-3天导管头端一般都能顺血流重力向下入腔静脉；对于腋静脉处反折回上肢静脉者，将患者手臂先呈90°摆放，将导管退至上肢静脉，当送管遇到阻力时，嘱患者上肢向头部方向上移至120°，以增大头静脉与腋静脉的角度，使导管顺利通过头静脉与腋静脉的夹角后迅速将患者手臂移至<30°，以减少头静脉进入腋静脉的角度，防止导管继续向腋静脉行走。
4.讨论
PICC为临床输液提供一条新的途径，不仅减轻了因反复多次穿刺的痛苦，而且保护了病人的血管，避免了药物的渗漏对皮肤组织的损伤，更重要的是提高了输液质量，确保用药安全。同时也减轻了护理人员的工作量，为有效输液治疗提供保证[2]。因此，在肿瘤化疗患者中提倡早期使用PICC，并正确使用和维护，可以避免并发症的发生，延长置管时间，因此我们以及家属都要了解一些置管后的注意事项：1）PICC穿刺后告诉患者置管侧上肢24h内手臂不能过度用力，避免穿刺点出血，可做适当手腕，手指活动运动，以促进血液循环。48h后患者可以从事一般日常工作，如擦桌扫地等，但活动幅度应控制，置管侧手臂不宜做肩关节大幅度甩手运动、不宜游泳、不宜打乒乓和打网球、不宜做引体向上和托举哑铃等持重锻炼，避免置管手臂重体力活，以不超过一热水瓶的重量为准（5公斤）。如平时喜欢打牌的患者，要留意穿刺侧的导管，是否有折损、折痕。2）请注意不要在置管侧手臂上方扎止血带、测血压，以防血液返流造成导管堵塞；衣服的袖口不宜过紧，尤其在冬天穿脱衣服时，应防止把导管带出，由于PICC导管有外露接头容易钩住衣服，为防止这一现象可用干净的女士无跟袜或透明袜子剪去袜头和松紧带，套在外露的PICC导管外，这样可以巧妙的起到保护导管的作用。3）当做CT和MRI检查时，应提醒医务人员禁止在这根导管上使用高压注射泵推注造影剂，易引起爆管，影响正常使用。如果到外地或到其他医院就诊（输液、维护时），应提醒护士使用10—20ml注射器。4）导管禁止接触锐器和锋利的物体，避免导管被切断。5）置管沐浴宣教：沐浴的选择时间，可以在换药维护前，因一旦敷贴潮湿刚好可以进行更换，禁止盆浴、泡浴，只能淋浴。沐浴前充分暴露穿刺侧手臂，先用一块干毛巾包裹在穿刺部位，再用保鲜膜在置管穿刺点上下10cm处缠绕3—4圈，然后用胶带或橡皮筋封闭好保鲜膜的上缘和下缘，确认封闭妥善无误后再进行沐浴。沐浴后应注意，及时揭开保鲜膜及胶带，观察穿刺处贴膜是否有潮湿现象，如有异常请及时至医院更换贴膜，以确保穿刺处干燥。6）携带PICC患者应每周定时至医院进行导管的专业护理（包括消毒，冲管，更换接头和敷料）。出汗较多导致贴膜褶皱、滑落等现象，请及时至医院处理。不得擅自处理（将导管拔出或送入体内）。7）如发现以下情况请及时来医院就诊：透明敷料污染、卷边、潮湿等导致导管不完全脱落时；穿刺点及周围皮肤有瘙痒、皮疹、红肿、肿胀、疼痛、有分泌物，活动障碍等异常情况时；输液时疼痛、输液停滴、缓慢等异常情况时；导管内有血液返流，外露导管打折、脱落、漏水等异常情况时；导管断裂或进入体内等。
由于PICC在临床上运用广泛，为减少在使用过程中并发症的发生，我们应了解注意事项和禁忌症，及时发现并发症并处理。护理得当，可减轻病人痛苦，减少经济浪费，且保护外周血管。继而减轻了病人的痛苦，提高了工作效率，提升了患者满意度。