李建芝（中煤龙化哈尔滨实业有限公司职工医院154854）
【中图分类号】R155.3+3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）27-0104-02
【摘要】矿物类中药中可含有铅、汞、砷等重金属成分，过量应用会导致药源性铅、汞和砷等重金属中毒。临床上对重金属中毒的误诊率较高，应引起高度重视。通过仔细采集病史，拓宽临床思维，认识矿物类中药重金属中毒的临床表现，结合毒物化学成分的检测结果，可正确诊断药源性重金属中毒，并及时采取特效解毒剂驱排治疗。
【关键词】矿物类中药重金属中毒
矿物类中药有些是天然的或粗制的金属矿物结晶，有些是经冶炼、升华的精制品。一些常见含有汞、砷、铅、铜等重金属成分的单味中药或与其他中药配制的复方中成药，广泛用于治疗皮肤病、癫痫、肿瘤、关节炎等疑难杂症，若使用不当，可引起重金属中毒。现对含铅、汞、砷等重金属矿物类中药的毒性、中毒临床表现及救治作一概述。
1含铅类中药
常见的含铅类中药有黄丹（别名铅丹、铅黄、陶丹）密陀僧（别名金陀僧），樟丹（红丹）黑锡丹等，主要成分分别为一氧化铅、粗制氧化铅、四氧化三铅、氧化亚铅等。临床上这类中药制剂常用于癫痫镇惊、关节炎消肿和系统性红斑狼疮等治疗。中成药如加味愈痫丸、龙马关节炎丸和秘方配制的癫痫丸等，组方中均有含铅化合物的矿物类中药，这类中药在大剂量短期使用或小剂量长期应用时，可导致铅化合物中毒[1]。如铅丹人一次口服15g时,可出现急性中毒,每天口服<2mg，连服数周可出现慢性中毒，中毒量为0.04g[2]。铅中毒可造成卟啉代谢紊乱，阻碍血红蛋白合成，且可直接破坏红细胞和抑制骨髓造血功能，导致贫血、溶血；可引起胃肠炎性改变，并通过神经反射引起平滑肌和血管痉挛而致肠绞痛。铅入人体后迅速分布到骨骼、肝、肾、大脑等重要器官，可导致多系统损害，引起中毒性肝、肾损害及中毒性脑病[3]。
1.1中毒的临床表现
1.1.1急性或亚急性中毒中毒者口腔内有金属味，恶心、呕吐、腹胀、阵发性腹绞痛(铅绞痛）便秘或腹泻、麻痹性不全肠梗阻。伴有头痛、血压升高、苍白面容(铅容），肝、肾损害。严重者导致急性中毒性脑病，可出现抽搐、谵妄、高热、昏迷。
1.1.2慢性中毒(1)神经系统症状：中枢神经系统症状常见头痛、乏力、失眠、多梦、记忆力减退等。部分患者出现焦虑、抑郁、动作反应迟缓。严重的铅中毒脑病已属罕见，表现为顽固性头痛、呕吐、视力模糊甚至失明[4]、智力减退、嗜睡与谵妄、癫痫样抽搐。铅中毒性周围神经病常见受累部位是桡神经支配的手指和手腕伸肌。早期握力减退，进一步发展为背伸无力、肌肉疼痛和痉挛，严重时出现麻痹性垂腕。部分患者表现为肢端麻木和感觉障碍；(2)消化系统症状：食欲不振、恶心、腹胀、便秘。常在顽固性便秘基础上突发腹绞痛。口腔不洁者可见齿龈铅线；(3)造血系统症状：轻度贫血貌，多为低色素正细胞性贫血，白细胞和血小板无异常，外周血点彩红细胞和网织红细胞增多。
1.2治疗
一旦患者出现上述临床表现并有服药史时，应及早采集患者血、尿标本测定血铅、尿铅。对中毒患者应及早给予螯合剂驱排治疗，并同时给予对症支持治疗。
1.2.1驱铅治疗依地酸二钠钙(CaNa2EDTA）1.0g，静脉滴注或静脉推注或肌内注射，1次/d，连续3d停药4d为1疗程。二巯丁二钠(Na2DMS）1.0g，静脉滴注或静脉推注，1次/d，二巯丁二酸(DMSA）0.5g，口服，3次/d，连续3d停药4d为1疗程。
1.2.2对症治疗铅绞痛时可用葡萄糖酸钙、阿托品、654-2等治疗，驱铅同时补充多种维生素、谷维素、锌等微量元素。
2含汞类中药
常见的含汞类中药有水银、朱砂、轻粉（别名汞粉、银粉、硝粉）红粉（别名红升）等，其主要成分分别为金属汞、硫化汞、氯化亚汞、氧化汞等。临床上这类中药制剂常用于治疗疥癣、失眠、驱斑排毒、脑血管病后遗症、性病等。红粉可有橙红、橙黄色配制成红升丹、黄升丹。朱砂还广泛用于中成药配方中，如牛黄清脑丸、天王补心丸、龙虎丹、安宫牛黄丸、蛤蚧定喘丸、回天再造丸、七厘散等。汞化合物进入人体后，汞离子与酶蛋白的巯基结合，使酶失活，阻碍了细胞呼吸与正常代谢，高浓度的汞可穿过血!脑脊液屏障直接损害中枢神经，出现汞中毒性震颤[2]。
2.1中毒临床表现
急、慢性中毒的靶器官不同、临床表现也不同。
2.1.1急性或亚急性中毒(1)全身症状：有些秘方让患者用加热或点燃的方法熏吸含汞中药，在大量吸入含汞蒸气后3"5h可出现头痛、乏力、恶心、口内金属味、腹痛、发热、寒战。皮肤创面涂用含汞药也可造成汞吸收中毒；(2)呼吸系统症状：咳嗽、胸痛、肺部湿啰音；(3)消化道症状：汞性口腔炎表现为口干、口腔黏膜溃疡、出血、灼痛、牙龈肿痛。重者有肝功能异常。口服汞盐者出现急性腐蚀性胃肠炎，表现为腹痛、腹泻（水样便、血便），可引起脱水、休克；(4)肾损害表现：中毒后2-3d尿中出现蛋白、红细胞、白细胞，严重者发生急性肾衰竭。对汞过敏者可出现急性过敏性肾炎，出现血尿、嗜酸粒细胞尿，部分人继而出现大量蛋白尿、水肿、高血压等症状；(5)汞中毒性皮炎：中毒后1-3d皮肤出现红色斑丘疹。轻粉还可引起出血性紫癜样皮炎。
2.1.2慢性中毒(1)神经精神障碍：常见有神经衰弱症状，表现为头痛、多梦、失眠、记忆力减退，进而出现情绪、性格改变，表现急躁、易激动、好哭、性格孤僻。神经系统损害早期表现为四肢腱反射亢进，眼睑、舌、手指出现意向性细震颤，进而出现四肢粗大震颤，严重者书写、进食、行走均受影响，吐字发音也有障碍；(2)口腔炎：牙龈肿胀、易出血、可有汞线，牙龈萎缩。牙齿松动、脱落；(3)肾损害：中毒早期常因肾小管受损害出现低分子蛋白尿、糖尿。也可因肾小球基底膜的免疫性损伤出现蛋白尿，甚至肾病综合征；(4)其他：可能引起生殖功能异常、免疫功能障碍。
2.2治疗
患者若有过量内服或外用含汞中药史[5]，并有上述临床表现者可行血汞、尿汞检查。一旦确诊为汞中毒应立即给予驱汞治疗及对症支持治疗。对一次大量口服含汞药物致急性中毒者应立即洗胃，给予活性炭吸附，硫酸镁导泻及镇静保暖支持治疗。
2.2.1驱汞治疗二巯基丙磺酸钠0.25-0.5g，肌注，1-2次/d。或二巯丁二钠1g，溶于葡萄糖注射液中，静脉滴注，1-2次/d。3-5d为一疗程。
2.2.2对症治疗补液利尿，糖皮质激素，保护肝、肾治疗。并给予镇静、安眠、神经营养药等。
3含砷类中药
常见的含砷类中药有砒霜(别名砒石、信石、红矾、白砒）雄黄(别名石黄、天阳石、鸡冠石）等，主要成分分别为三氧化二砷、二硫化二砷等。劣质的代赭石、冰片可混含砷杂质。含砷药物可用来治疗疥癣、腋臭、痈疽、白血病等。中成药化风丹、龙虎丹、安宫牛黄丸、牛黄解毒片、克痫灵等同时含有雄黄、朱砂等成分，长期服用可同时发生汞中毒、砷中毒。砷化合物具有原浆毒作用，可与含巯基的酶结合，从而抑制酶的活性，严重干扰组织代谢，麻痹毛细血管引起心、肝、肾和肠充血，可造成肝小叶中心坏死，上皮细胞坏死、毛细血管扩张等中毒现象[3]。雄黄含二硫化二砷，遇热易分解变成有剧毒的三氧化二砷。
3.1中毒临床表现
临床已有口服牛黄解毒片致砷中毒的报道[6]。根据接触剂量和接触时间及临床表现的不同可分为急性（或亚急性）砷中毒和慢性砷中毒。
3.1.1急性中毒一次性摄入大量砷化物后30min至数小时可出现腹痛、恶心、剧烈呕吐、腹泻、水样便或血便，可持续数天或数周。导致脱水、电解质紊乱、心律不齐、休克。严重者出现谵妄、抽搐、昏迷、急性肝肾衰竭、横纹肌溶解症等导致死亡。急性中毒后1-3周常出现不同程度的感觉型或感觉运动型周围神经病，先出现四肢痛觉过敏，数周后转为对称性感觉减退，肌力减退、肌肉萎缩。4-6周后指甲内有白色米氏纹。
3.1.2慢性中毒(1)皮肤损害：出现砷性黑变病，表现为皮肤色素沉着与色素脱失相间存在，呈雨点样改变；掌跖皮肤过度角化、疣状增生、溃疡、甚至导致皮肤癌；(2)周围神经病：四肢远端“手套”、“袜套”样感觉减退，严重者伴运动障碍。临床应用砷剂治疗皮肤病致周围神经损害的病例已有报道[7]；(3)肝、肾损害：肝脏肿大，血清转氨酶升高，尿中出现蛋白、红细胞、管型。
3.2治疗
当患者服用或外用含砷类药物后，出现相应临床表现，并伴有尿砷、发砷含量升高时可以明确诊断。一旦确诊尤其是急性患者应立即给予治疗。
3.2.1急性砷中毒可迅速危及生命，早期特别要注意抗休克和抗心律失常治疗，同时应进行心脏监护，保证呼吸、循环功能，并给予洗胃及透析治疗。
3.2.2特效解毒剂二巯基丙磺酸钠0.25g，肌注。二巯丁二钠0.5g，静注。3-5d为一疗程，间歇3-4d。
3.2.3其他对症支持治疗慢性中毒时对砷性皮肤角化病及砷性黑变病必要时采取驱砷治疗。应用特效解毒剂同时可给予含巯基的还原型谷胱甘肽、硫代硫酸钠静滴及维生素C、维生素E等治疗或口服甲硫氨酸片。砷性皮肤癌应进行局部病灶手术切除。
由于矿物类中药中毒的临床表现复杂，涉及多器官系统，为避免误诊，临床医生应仔细采集病史，并拓宽临床思维，综合认识中西药的特点，结合毒物化学检测结果，方可正确诊断药源性重金属中毒。若能及时采取特效解毒剂驱排及对症治疗，多数患者能取得良好疗效。
参考文献
[1]王涤新.服癫痫丸引起重度亚急性铅中毒1例报告.中国工业医学杂志,1990,3(3):57-58.
[2]王本祥.现代中药药理与临床[M].天津:天津科技翻译出版公司,2004:1264,606.
[3]杨仓良.毒药本草[M].第2版.北京:中国中医药出版社,1995:1032-1034.
[4]王涤新,张薇.铅中毒致视神经损伤2例[J].中华劳动卫生职业病杂志,2006,24(10):612-622.
[5]朱钧,李素彦,王涤新.升华硫氯化氨基汞洗剂致汞中毒[J].药物不良反应杂志,2006,8(4):284.
[6]刘广仁,李林峰.口服牛黄解毒片致砷中毒1例[J].中国麻风皮肤病杂志,2006,22(2):121.
[7]李景丽.砷中毒致周围神经病1例报告[J].中国工业医学杂志,2005,18(3):159.