李关兴刘德俊史彦海胡昌庆胡海洋杨亮严晨苏州大学附属瑞华医院骨科江苏苏州２１５１０４通讯作者:李关兴副主任医师
【摘要】目的探讨股骨近端防旋髓内钉(PFNA)治疗骨质疏松性股骨粗隆间骨折的临床疗效.方法自２００９年９月至２０１３年１０月采用PFNA治疗骨质疏松性股骨粗隆间骨折２６例,其中男９例,女１７例,年龄５１岁到８５岁,平均７２岁.按Evans分型,一类顺粗隆间骨折Ⅰ型３例,Ⅱ型１１例,ⅢA型５例,ⅢB型２例,Ⅳ型４例,二类逆粗隆间骨折１例.术后门诊定期随访,观察骨折愈合情况及内固定稳定情况,采用Harris髋关节评分标准评估患髋功能.结果２６例患者经过门诊定期随访,平均随访时间１２个月(８－１８月),未发现断钉、螺旋刀片退出、切割及穿入关节腔等.术后患肢Harris髋关节功能评分优１４例,良９例,可３例,优良率８８．５％.结论PFNA内固定具有手术创伤小、操作简单、并发症少、固定牢固,是目前治疗老年性骨质疏松性股骨粗隆间骨折的理想方法.【关键词】PFNA;骨质疏松症;股骨粗隆间骨折;骨折内固定【中图分类号】R６８３【文献标识码】B【文章编号】１００８－６３１５(２０１５)１２－０２１０－０２
随着中国进入老龄化社会,老年人骨质疏松症发病率逐年升高,由骨质疏松导致的骨折同步上升,骨质疏松性股骨粗隆间骨折发生率占老年人全身骨折达３％－４％,占髋部骨折的５０％,其中不稳定型粗隆间骨折占５０％－６０％[１],我院自２００９年９月至２０１３年１０月应用PFNA治疗骨质疏松性股骨粗隆间骨折２６例,效果良好,报导如下.
１资料与方法一般资料自２００９年９月至２０１３年１０月,使用PFNA治疗老年性股骨粗隆间骨折２６例,男９例,女１７例,年龄５１岁到８５岁,平均７２岁.致伤原因:摔倒等低能量损伤１９例,车祸及高处坠落伤等高能量损伤７例,按Evans分型,一类顺粗隆间骨折Ⅰ型３例,Ⅱ型１１例,ⅢA型５例,ⅢB型２例,Ⅳ型４例,二类逆粗隆间骨折１例.合并高血压、冠心病、慢性支气管炎、糖尿病等基础疾病１８例,均合并不同程度骨质疏松.入院后予胫骨结节牵引,完善相关检查、评估患者的全身状况,积极治疗基础疾病,使患者达到能耐受手术标准,一般在伤后５－１０天手术.手术方法全身麻醉或硬膜外麻醉下,患者仰卧于骨科牵引手术床,患侧臀部下垫薄枕,在C臂X光机透视下,经闭合复位满意后固定于牵引架维持复位,患肢与躯干保持１０－１５°内收.选择大粗隆向上约５cm直切口,逐层分离深筋膜和臀中肌下部,显露大粗隆顶端,于大粗隆顶端前中１/３交界处为进针点,开孔器开孔后置入导针至股骨髓腔中,在导针引导下扩髓,选用合适长度及直径的主钉,安装于瞄准导向器,扦入髓腔,深度以PFNA螺旋刀片方向对准股骨颈下半部为准,经瞄准导向器向股骨颈内钻入导针,注意股骨颈颈干角与前倾角.透视下正位位于股骨颈中部偏下,侧位位于股骨颈中央,深度位于股骨头关节面下５－１０mm,测量所需螺旋刀片长度,股骨外侧皮质开口后,安装并扦入按测量所需PFNA螺旋刀片,锤子逐步击入至合适深度并锁定,置入远端锁定螺钉,安装尾帽,再次透视确定骨折复位成功及内置物位置满意,冲洗并缝合切口.术后处理继续积极治疗基础性疾病,预防性使用抗感染及抗血栓治疗,第２天指导患者进行股四头肌主动收缩锻炼及关节不负重伸屈活动,一周后拄拐不负重下地活动,３－４周根据骨折类型及X片骨痂生长情况指导患者进行拄拐部分负重下地活动,３个月后逐渐过渡至完全负重锻炼.２结果本组患者平均手术时间为６４min(５０－７５min),术中出血平均为２６０ml(１００－５００ml),平均随访时间１２个月(８－１８月),平均４个月骨折愈合,患者逐渐负重下地行走,一年后取出内固定,未发现断钉、螺旋刀片退出、切割及向关节内穿出等并发症.按Harris髋关节功能评分,优１４例,良９例,可３例,优良率为８８．５％.
３讨论
３．１骨质疏松是一种以骨量降低、骨微结构破坏为特征的全身性、代谢性骨骼系统疾病.由于骨基质和骨矿总量的减少,骨皮质变薄,松质骨的骨小梁体积变小、变细,骨小梁数量减少,骨质疏松症的骨小梁数量减少可达３０％[２],骨皮质变薄和骨小梁数量减少使骨脆性增加、骨强度下降,骨折风险性增大,即使是较微弱的创伤或无外伤的情况下,也容易发生骨折.股骨粗隆间骨折是骨质疏松性骨折最常见的好发部位之一,女性多于男性(女性约占４/５),常见于绝经后妇女和老年人.因骨质疏松,老年人的髓腔内径大于年轻人,但其髓腔增大的同时伴随着骨皮质的变薄[３].３．２股骨近端的解剖特点:股骨颈与股骨干之间形成的角度叫颈干角,约１１０°－１４０°之间,平均１２７°.股骨颈轴斜向前内上,它与额状面形成的锐角叫前倾角,约１２°－１５°间.大粗隆呈方形隆起,位于颈与体相接处的上外部,供大部臀肌附着,臀中肌附着于大粗隆外侧面,臀小肌位于臀中肌内前方,附着于大粗隆前缘,梨状肌附着于大粗隆顶端偏后.臀上神经分上下二支,上支沿臀小肌上缘分布于臀中肌,下支位于臀中、小肌之间,支配臀中、小肌及阔筋膜张肌,相对于臀上神经下支的手术安全区为距大转子最凸点６．０cm范围内[４].
３．３股骨粗隆间骨折分型方法众多,目前常用的有Evans分型和AO分型.Evans分型分为两类.一类是顺粗隆间骨折,二类是逆粗隆间骨折.而顺粗隆间骨折分为四型:Ⅰ型顺粗隆间骨折,无骨折移位,为稳定性骨折;Ⅱ型骨折线至小粗隆上缘,该处骨皮质可压陷或否,骨折移位呈内翻变形;ⅢA型小粗隆骨折变为游离骨片,粗隆间骨折移位,内翻畸形;ⅢB型粗隆间骨折加大粗隆骨折,成为单独骨折块;Ⅳ型除粗隆间骨折外,大小粗隆各成为单独骨折块.Evans观察到稳定复位的关键是修复股骨粗隆区后内侧皮质的连续性,简单而实用,并有助于理解稳定性复位的特点,准确的预见股骨粗隆间骨折解剖复位和穿钉后继发骨折移位的可能性.
３．４目前对老年性股骨粗隆间骨折,早期手术治疗已达成共识[５],因老年人常合并有较多系统疾病,如长期卧床可导致原发疾病加重,并可出现褥疮、坠积性肺炎、下肢深静脉血栓形成及泌尿系感染等并发症.若不及时治疗可引起畸形愈合,引起患肢功能严重受损[６],病死率和致残率高,早期手术治疗能显著降低病死率和致残率,只要无明显手术禁忌症,应积极采取手术治疗.３．５随着内固定材料的发展和手术方法的更新,粗隆间骨折的手术方式多种多样,治疗股骨粗隆间骨折内固定材料主要分为髓外固定系统与髓内固定系统.髓外固定系统有动力髋螺钉(DHS),动力髁螺钉(DCS)及锁定钢板等.髓内固定系统有Gamma钉、股骨近端髓内钉(PFN)、股骨近端防旋髓内钉(PFNA)等.与髓外固定相比,髓内固定的力臂短、扭距小、稳定性好,生物力学优势更加明显,特别是可以实施微创术式,明显缩短手术时间,创伤小、失血少,无需显露骨折端,对骨折愈合的生物环境破坏少,更有利于骨折愈合,髓内钉可与骨折端接触,即使内侧骨皮质粉碎的病例仍能得到很好的稳定,因此对于不稳定型粗隆间骨折髓内固定更具优势,而PFNA通过螺旋刀片的设计,对其周围的松质骨造成挤压,可以夯实疏松的骨质,不会造成骨质丢失,使其变得更加结实、密集,增加了螺钉的锚合力,其提供的宽大接触面积不仅可以稳定骨折断端,还可以有效地防止股骨近端旋转,有利于患者早期功能锻炼.PFNA主钉的６°外翻角及凹槽设计、较长的尖端、进钉点外移至大粗隆顶点前中１/３处,使得主钉扦入时更加便利,还可以有效避免局部应力过于集中,降低迟发性股骨干骨折的发生率[７].
３．６为了提高疗效,减少并发症的发生,提升患者术后生活质量,笔者认为在使用PFNA治疗股骨粗隆间骨折中,应注意以下几点:１、切口自大粗隆顶向上约５cm直切口,分离臀中肌时,为避免损伤臀上神经下支,术中安全的操作范围应在距大粗隆最凸点６．０cm以内,以保障臀中肌及下肢外展功能的尽快恢复;２、进钉点应选择大粗隆顶端前中１/３交界处,可以避开臀中、小肌及梨状肌的止点.由于骨质疏松,大转子外侧壁皮质变薄,故大粗隆顶端进钉点不能过分靠外,以及扩髓时要格外注意,并适当采用近端直径较细的PFNA,防止股骨外侧皮质劈裂至臀中、小肌附着骨块游离而影响臀中、小肌功能;３、术前在C臂X光机透视下复位骨折,恢复股骨颈的颈干角与前倾角,手术中规范操作,避免神经、肌肉、骨骼的二次损伤,可以缩短手术时间、减少出血量,提高优良率.总之,PFNA内固定术具有手术创伤小、操作简单、固定可靠、并发症少、骨折愈合率高等优点,适合于各类股骨粗隆间骨折,尤其适合老年骨质疏松患者.是目前治疗骨质疏松性股骨粗隆间骨折的良好选择.
参考文献[１]SandowskiC,LubbekeA．Treatmentofreverseobliqueandtranseverseintertrochantericfractureswithuseofanintamedullarynailora９５°screwplate:aprospectiverandomizedstudy[J]．JBoneJointSurg(Am),[２００２,８４(２):３７２－３８１．２]ChengZ,YaoW,ZimmermannEA,etal．ProlongedtreatmentswithanＧtiresorptiveagentsandPTHhavedifferenteffectsonbonestrengthandt[hedegreeofmineralizationinoldestrogen－deficientosteoporoticrats[J]．JBoneMinerRes,２００９,２４(２):２０９－２２０．３][秦啸龙．张先龙,前外侧肌间隙手术入路微创全髋关节置换术应用解剖学研究[J]．中国临床解剖学杂志,２００８．２６(３)．２５５．２５８[４]张晟．余斌荣,股骨近端髓腔三维解剖测量[J]．中国临床解剖学杂志,[２０１０．２８(３)．２５８－２６１５]吴海山,科学审慎对待人工关节置换术治疗股骨粗隆间骨折[J]．中国骨与关节损伤杂志,２００９,２４:７６９．[６]郭勇,采用人工股骨头置换治疗高龄粗隆间骨折的几点经验[J]．中国矫形外科杂志,２００７,１５(６):４７１－４７２．