刘晓斐（江苏省如皋市人民医院ICU江苏如皋226500）
【摘要】有创机械通气技术在严重急慢性呼吸衰竭患者抢救治疗中广泛应用，人工气道管理技术在有创机械通气过程中显示十分重要的作用，有效的气道管理技术方法可减少机械通气过程中一些并发症如相关性肺炎等。结合临床应用机械通气技术体会，本文主要对人工气道管理技术方法总结分析。
【关键词】机械通气人工气道气道管理
【中图分类号】R459.7【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）36-0036-02
有创机械通气是常用于危重患者的呼吸支持，它可显著改善患者的气体交换功能，进行有创机械通气需建立人工气道。人工气道是指将导管经鼻、口腔或于气管切开后插入气管内建立的气体通道，是机械通气时最常用的建立气体通道的方法。人工气道建立后使部分上呼吸道的正常生理功能丧失。另外，气管插管气管切开后，均可能出现一系列并发症，严重者可危及生命，严格、有效、细致的气道管理，是疾病抢救成功，争取早日撤除呼吸机的关键因素。
1人工气道的管理
1.1环境的管理将患者置于有空气净化设施的房间内，若无条件，应将患者安置在单人房间，以温度22～24°C，湿度60%～70%为宜，并用消毒液擦拭地面2次/d，空气消毒落尘2次，每周监测1次空气菌落数。保持室内空气新鲜，要定时开窗换气，严格控制探视人员，谢绝上呼吸道感染者入内。
1.2气管插管的管理气管插管完成后，用干纱布擦净面部油渍、汗渍。固定前，记录导管顶端距门齿的距离。固定时多需要1～2个牙垫；需要粘性较好的胶布。而经鼻插管，应经常改变固定导管的支撑点，内外两侧交替，要充分利用呼吸机管路的支架，尽量避免呼吸机管路和接口处对导管和其支撑点得压迫，防止压伤。每日更换胶布或在胶布松动时更换，并时时检查导管有无移位；做好病人双手约束，以防止自行拔管。
1.3气管切开置管的管理将两根寸带，一长一短，分别系于套管两侧，长的绕过颈后，在颈侧打死结或手术结，以防脱出；松紧要适度，以一指的空隙为宜。翻身时最好有两人合作，保持头颈部与气管导管活动的一致性，且注意对气管的压力减少到最低，尤其是螺纹管长度应适宜，辅以有效支架扶托，可防止脱管发生。
1.4意外拔管指无拔管指征的患者，人工气道意外脱出。常见原因有：患者烦躁或意识不清、固定不当、呼吸机管道牵拉及气管切开过短等。为避免意外拔管，须积极预防其发生，具体措施包括：①正确固定气管插管或气管切开管，固定带应系紧，与颈部的间隙以能容一指为宜。每班检查气管插管深度并做好记录。②颈部较短的肥胖患者，宜选用较长的气管切开管，因患者头部活动时易使导管脱出到皮下及脂肪组织中，引起呼吸道梗阻。③呼吸机管道不宜固定过紧，可在气管插管与呼吸机Y管连接处加一根延长管，使其具有一定的活动范围，以防患者翻身或头部活动时导管被牵拉而脱出。④对于烦躁或意识不清的患者，用约束带将其手臂固定，必要时按医嘱给予适当镇静，防止拔管。
2气囊管理
2.1目前多选高容低压气囊的气管导管，气囊充气后呈圆柱状，膨胀均匀与气管接触面积大降低气管壁单位面积所受压力，减少了因气囊压迫而导致气管黏膜坏死。
2.2气囊充气及放气
采用少量闭合容量及少量漏气技术，少量闭合容量指气管导管或气管切开导管的气囊为防止吸气时漏气需要的最小气体容积。此方法可保证所设置通气量能完全输给病人，有助于气管内插管固定，对于经常改变体位和躁动患者适宜。少量漏气技术是指气管插管或气管切开导管气囊允许吸气时少量漏气所需最小气体容积。此方法减少气囊与气管壁接触，允许气囊周围恒定量漏气以减少气囊对气管损伤。气囊放气易导致肺泡通气量不足，定期气囊放气充气易出现充气过多或压力过高情况，同时增加分泌物进入下呼吸道机会和诱发低氧血症的危险。但如果有气囊放气指征，非常规性气囊放气和调整仍是十分必要的。在气管插管、呼吸心跳停止复苏或外科手术后，评价气囊内气体或及评价气管扩张等情况。
2.3气囊漏气
气囊漏气包括气囊漏气、充气不足和气囊内压过低使气囊周围漏气。呼吸机监测上表现为呼出潮气量减少、每分通气量低限报警和气道压力减低。如为气囊漏气应立即更换气管导管，如为注气细导管或外部小气囊漏气，可暂时用止血钳夹住气细导管，必要时更换气管导管。
3人工气道的湿化与温化
无论是经鼻还是经口插管，患者均失去了上呼吸道湿化和加温气体的功能。冷且干燥的气体会损伤呼吸道和妨碍纤毛的功能。分泌物更易变得干燥粘稠而堵塞气管导管，会造成气压伤和死亡[1]。因此，在人工气道的管理中，必须强调给予充分的气道温化与湿化，防止可能发生的不良后果。
3.1人工气道湿化与温化的方法
3.1.1加热湿化器加热湿化器是机械通气患者使用呼吸机的最常用的湿化装置。吸入气体温度设置在32～36°C，加热器内的水温维持在60°C左右。使用加热湿化器时应注意：湿化器要保持无菌状态，每日更换湿化罐内无菌蒸馏水；加水系统为密闭式，以减少贮水罐污染的机会，我们使用一次性静脉输液器使无菌蒸馏水与湿化器加水孔连接，加水后关闭输液调节器，此方法简便、易行，不易受污染，且避免了因湿化器加水而引起的呼吸机报警。
3.1.2雾化加湿器雾化加湿器是利用气体射流原理将水滴撞击成小的颗粒，悬浮在吸入气流中一起进入气道达到湿化气道的目的。雾滴是小水滴不溶于蒸汽，与温度无关。颗粒越多密度越大，气体中含水量越多，湿化效率越好。我们使用小雾量、短时间、间歇雾化法，即每6h雾化一次，每次时间为15min，可以达到良好的湿化效果，同时避免了长时间雾化剂进入终末气道导致肺不张，增加肺内分流，引起患者血氧饱和度下降的不良反应。
3.1.3温热交换器又称“人工鼻”，是模拟人体解剖湿化系统的机制所制造的湿化装置。我们常用与脱机的病人。人工鼻可重新吸收和利用病人呼出气中的湿度和温度，从而避免应用加热式湿化器，但是对于脱水、呼吸道分泌物过多的患者并不理想。
3.1.4气道滴入湿化法我们将湿化液用输液管连接一次性头皮针（将针头剪掉）插入人工气道内，用输液泵调节滴入的速度进行的气道湿化。湿化量均可根据患者分泌物的粘稠度确定。一般每日湿化量在200～500ml。滴入的速度根据气道湿化的标准来确定。
3.2湿化液的选择
3.2.10.45%氯化钠溶液0.45%氯化钠溶液吸收后在气道内浓缩，使之接近生理盐水，对气道无刺激。
3.2.21.25%碳酸氢钠溶液对于痰痂、血痂形成的患者，用1.25%碳酸氢钠溶液。因其具有皂化功能，局部形成弱碱性环境，可改变呼吸道pH值，使痰痂软化，痰液变稀薄，易于吸出。同时，局部形成的弱碱性环境可预防真菌、革兰氏阴性杆菌感染。
4吸痰的管理
4.1方式电动吸引器吸痰法：注射器吸痰法；中心吸引装置吸痰法及适于痰液特多、浓者且咳嗽反射很差者的管镜作气道内冲洗吸引法。
4.2吸痰管及吸痰时机的选择
4.2.1吸痰管的选择长度应选择比气管套管长4～5cm，而以深入气管导管下方1～2cm为宜，吸痰管的粗细也很重要，过细，粘稠痰不易吸出，过粗，不易插入气管导管且可造成吸痰时缺氧，宜选择气管插管内径的1/2粗度或略小于人工气道内径的1/2，一般以能顺利插入的最大外径为妥。
4.2.2吸引负压要求不宜过大，一般为10.7～16.0kpa(80～120mmHg)。
4.2.3适时吸痰过去常规2h吸痰一次，经验证明更易误伤血管，不必要的刺激反而使分泌物增多；吸痰不及时又可造成呼吸道不畅，通气量降低、窒息，所以适时吸痰是保持人工气道通畅的关键。
4.3吸痰步骤吸痰应遵循无菌技术操作原则，每次必须更换无菌吸痰管。吸痰前可让患者吸纯氧30s以上，或加大吸氧浓度并过度通气5～10次。气道内打5～10ml湿化液，必要时拍背松解痰液。戴一次性清洁手套，用一次性吸痰管，调节合适负压，先关闭负压，缓缓插入气道痰液积聚处，开放负压，边旋转边退出，切忌试管刷洗法。
5机械通气并发症的防治
5.1呼吸道感染。
5.1.1预防医院交叉感染MV病人大多数病情危重，集体抵抗力差，极易发生院内呼吸道感染而影响病人的预后。严格的消毒是预防交叉感染的重要措施，故应定期对病区及医疗器械包括呼吸机管道、湿化器、吸引器等进行严格消毒，所用的吸痰管应严格无菌，尽量使用一次性吸痰管，必须严格遵守无菌操作原则。
5.1.2加强口腔护理口、鼻腔常是细菌感染的途径。口内清洗后4～6h又有细菌再生长，故需每日4次清洗或采用喷雾法：即用过氧化氢棉球擦拭后再用5%聚维酮碘液刷洗，每次均用50ml清洗液刷洗2遍或3遍，每日1次，以后4h喷雾1次聚维酮碘液，可清除口咽部细菌、预防呼吸系统感染。
5.1.3预防气管切口周围感染对气管切口病人，要注意保护切口的清洁，6h～8h切口周围消毒并更换套管垫1次，如有痰液或渗出液污染时要及时更换。对长期气管切开术后护理，内套管应坚持8h清洁消毒1次。
5.1.4阻止误咽为防止分泌物及呕吐物等吸入，气囊上部要及时吸引，每次更换气管内套管前必须充分吸引套管气囊周围分泌物并保持适当的气囊内压，以防止唾液等分泌物下移流入下呼吸道。在护理过程中仔细轻柔，及时倒弃管道中的冷凝水，以避免冷凝水的吸入。
5.2肺不张及肺损伤MV病人，由于病情危重，咳嗽反射减弱域消失，使气道内分泌物潴留造成肺不张，因此在护理中要定时更换体位并吸痰，注意观察病情，遵守设定的通气方式，监测气道压力。一般认为最高气道内压力为4.0kPa，超过此值，就会有合并症的危险。
5.3气囊造成的黏膜损伤气囊内压力过高，持续时间过长可引起气管黏膜缺血性溃疡，拔管后瘢痕可导致气管狭窄，重者可出现穿孔和瘘管及气管周围大血管出血等，因此气囊内压力必须在最小范围内，在气囊加压后不漏气为最佳，以不超过2.67kPa[2]，不能测气囊压时，注入3ml～5ml空气以手触之如耳廓样硬度，相当于2.26kPa～2.92kPa[3],并严格按常规4h～6h放气一次，每次5min～10min。
参考文献
[1]MehtaS:Transtrachealilluminationforoptimaltrachealtubeplacement:Aclinicalstudy.Anaesthesia44:970～972,1989.
[2]周衍椒，张镜如.生理学[M].第三版.北京：人民卫生出版社，1992:1.
[3]解莹泽，摘译.气管套管致感染预防[J].国外医学：护理学分册，1996,15，(4)：180.