张涛（河南省周口市第二人民医院普外科466000）
【中图分类号】R657.4+1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）16-0225-02
【摘要】目的探讨急性胆囊炎患者行腹腔镜胆囊切除术的效果。方法回顾分析我院为34例急性胆囊炎患者行腹腔镜胆囊切除术的临床资料。结果32例腔镜下完成手术，另2例因广泛粘连显露困难而中转开腹手术。住院时间4-20d，术后并发症少。结论急性胆囊炎患者行腹腔镜胆囊切除术是有效的，可作为急性胆囊炎的理想术式。
【关键词】急性胆囊炎胆囊切除术腹腔镜
腹腔镜胆囊切除术现已是胆囊切除术的金标准。不过有上腹部手术史、肥胖、急性胆囊炎、合并胆总管结石患者均列为相对禁忌症。随着腹腔镜胆囊切除术技术提高及器械完善，上述情况已成为腹腔镜胆囊切除术的适应症。但是一些患者急性胆囊炎进展快，风险高，手术耐受性差，对手术要求高。2007年10月至2011年12月我院为34例急性胆囊炎患者行腹腔镜胆囊切除术，获得很好效果。现报道如下。
1临床资料
1.1一般资料
本组34例中男21例，女13例，年龄最小42岁，最大76岁，平均5.5岁，病程1天-3年，发作72小时内32例，72小时以上2例。8例为首次发病，26例有胆囊炎反复发作史，病史5h～10年；均无上腹部手术史，合并高血压10例，糖尿病8例，冠心病8例，慢性支气管炎4例。患者均符合急性胆囊炎的诊断标准：右上腹或剑突下疼痛，多伴有肩背部疼痛及恶心、呕吐。查体示33例体温>37.5℃，右上腹压痛。实验室检查示白细胞或(和)中性粒细胞计数增高，超声检查示符合急性胆囊炎声像，胆囊增大，胆囊壁厚>0.3cm，部分胆壁呈双边征，所有病例均经超声或CT排除胆管结石，明确诊断为急性胆囊炎。
1.2手术方法
本组所有患者采用全麻，CO2气腹，3～4孔法手术，常规显露手术野，若胆囊肿大影响Calot三角区暴露或因胆囊管、胆囊颈部结石嵌顿致操作困难，则先行胆囊穿刺减压。解剖胆囊管和胆囊动脉，胆囊管残端上钛夹2枚，胆囊动脉上钛夹，顺行、逆行或顺逆结合剥离胆囊，胆囊床置引流管。如果Calot三角区广泛粘连，无法显露胆囊管或因严重渗、出血不能控制致视野不清，则果断中转开腹。术后24h下床活动，腹腔引流管视情况手术后24-48h拔除。
2结果
本组34例患者术后病理诊断急性单纯性胆囊炎22例，急性化脓、坏疽性胆囊炎12例。32例腔镜下完成手术，另2例因广泛粘连显露困难而中转开腹手术。住院时间4-20d，胆漏2例，出血1例，切口感染2例，均经引流、手术止血、换药而治愈。无胆道损伤等并发症，无死亡者。
3讨论
众所周知，急性胆囊炎早期，由于胆囊充血、水肿、炎症细胞及纤维浆液渗出，胆囊周围组织易形成纤维蛋白粘连，增加了手术难度。急性胆囊炎发病72h内虽胆囊壁充血、水肿，囊内张力明显增高，胆囊壁与周围组织有粘连，但此时粘连多为疏松粘连，易分离，分离时渗血相对较少。为此术前应对急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术的困难程度有一个初步估计，急性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除术的标准是：入院时有疼痛史，右上腹压痛及Murphy征(+)。如果有下述情况，则应做好充分的准备：如果疼痛症状为间歇性或阵发性绞痛，且自行缓解或经抗炎解痉后有缓解倾向者，手术多不困难。如疼痛为持续性，有腹膜炎体征，且经抗炎解痉后腹痛缓解不明显者，则估计有一定难度。体温超过38℃，且WBC>15×10几者，手术多有一定难度。影像学检查提示颈部结石嵌顿，胆囊肿大长径>10cm，胆囊壁厚>006cm者，萎缩性胆囊充满结石，呈“陶瓷”样改变者，或Mirizzi综合征者均有一定难度。
在手术中，解剖显露胆囊三角区是腹腔镜胆囊切除术成功的关键，我们认为，在进行三角区任何操作之前，尽可能对胆囊壶腹，肝十二指肠韧带进行仔细地观察，以获得肝外胆管大体走向的“第一印象”，充分利用这种印象可使分离一开始就处在正确的解剖部位和水平，确定胆囊壶腹，找出胆囊壶腹与胆囊管的会合部，按照“紧贴胆囊壁分离”的原则，手术者要有足够的耐心，沿壶腹部的内外侧向三角区解剖，沿胆囊壁逆行向胆囊管解剖，有时甚至可从胆囊体解剖，以确认胆囊壶腹与胆囊管的交界部，或者逆行将胆囊从胆囊床分离后，再游离胆囊管，充分“掏空”胆囊三角，辩认“三管一壶腹”结构。对可疑组织中有血管时，可分离钳分离后钛夹或采用“防波堤凝固技术”电凝的长度应超过可凝血管管腔直径的3～4倍，再电凝切断，或多次电凝1s；且电钩于不同行径中单发多次电凝。当胆囊颈部有结石嵌顿，胆囊管增粗时，应选用7号丝线结扎结石下端后，剖开胆囊管取出结石后再应用大号钛铗夹闭，如果大号钛铗不能夹闭，可行镜下缝合结扎。如空腔脏器与胆囊粘连紧密，应紧贴胆囊钝性剥离，尽量不用电凝钩电切，如需使用电凝钩分离，应确保电凝钩与空腔脏器的安全距离>0.5cm。以免损伤空腔脏器。同时腹腔镜胆囊切除术中一旦发生胆道损伤，应立即中转开腹手术，根据胆道损伤的类型及程度决定如何实施补救措施。对于胆总管及肝总管损伤的患者，必须行肝总管空肠Roux-Y吻合，此种术式是目前最常用且最实用的重建手术，总有效率为90.7%。对于肝总管小的损伤，可直接应用5-0细线修补胆道，行T管支撑引流，腹腔引流术。在此我们强调所有胆道损伤患者必须留置T管，不仅起到引流胆汁、减压胆道，支撑胆道的作用，术后也可经T管造影了解胆道修复情况。因此，为了避免急性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术中胆道损伤，术者应有熟练的操作技巧，清晰的胆道解剖知识，及时正确的中转开腹手术以避免胆道损伤的发生，尽量使腹腔镜的胆道损伤降低到最小程度。还有重视围手术期处理对提高腹腔镜胆囊切除术手术的成功率及降低并发症的发生率尤为重要：详细的术前病史询问，物理检查和辅助检查，重点根据B超或CT检查结果判断能否行腹腔镜胆囊切除术术，评价手术的难易程度，预测患者对手术的耐受能力；高血压患者服药治疗，将血压控制在140-90mmHg，重视围手术期处理对提高腹腔镜胆囊切除术手术的成功率及降低并发症的发生率尤为重要。
总之，急性胆囊炎患者病情复杂，常合并其他疾病，手术耐受性差，行腹腔镜胆囊切除术治疗有较高难度和风险，但在术者具有一定技术经验的基础上耐心细致、规范地操作，早期手术仍可取得满意的效果。
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