于大鹏王欢
(山东省文登整骨医院264400)
【摘要】目的：探讨膝关节镜下微创手术内固定治疗胫骨平台骨折。方法：对36例闭合性胫骨平台骨折在膝关节镜下行微创小切口复位内固定。结果：36例均获随访，时间3～20个月。平台骨折愈合时间为5～10个月，均无感染及关节强硬等并发症的发生。X线片显示30例达解剖复位，6例内侧平台关节面有略有塌陷，均不影响膝关节功能，膝关节活动范围0°～120°。按Rasmussen功能评分标准:优30例，良6例，优良率100%。结论：膝关节镜下微创手术治疗胫骨平台骨折，切口小，组织破坏少，患者痛苦小，关节功能恢复优良，允许膝关节的早期功能活动，促进膝关节功能的快速回复。
【关键词】膝关节镜微创胫骨平台闭合骨折骨折固定
【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）10-0158-02
胫骨平台为海绵骨所构成，因而膝部外伤冲击下极易发生骨折，平台骨折属关节内骨折，常常伴半月板、前后交叉韧带、侧副韧带损伤，手术处理较为复杂，且因切口长，组织破坏大，术后膝关节功能不良者多见，我院自2010年10月～2013年6月采用膝关节镜下微创小切口内固定治疗胫骨平台骨折36例，取得较好疗效。
1.资料与方法
1.1一般资料:本组36例，男30例，女6例;年龄25～65岁，平均39.6岁。均为闭合性骨折，X光片及膝关节CT+MPR重建均显示胫骨平台骨折，疑似韧带损伤者术前均常规膝关节MRI检查，按Schatzker分型[1]Ⅰ型3例，Ⅱ型13例，Ⅲ型9例，Ⅳ型7例，Ⅴ型4例。手术中膝关节镜下显示合并交叉韧带损伤10例，合并有半月板损伤9例，合并侧副韧带损伤3例。伤后至手术时间为3～14d。
1.2手术方法:椎管内麻醉，患者仰卧于手术台上，患肢大腿中段上止血带，安装膝关节镜。Ⅰ型:采用关节镜下小切口，用推棒推挤骨折块进行复位，克氏针临时固定，然后经皮松质骨螺钉内固定。注意不要螺钉穿破平台关节面，Ⅱ型、Ⅲ型、Ⅳ型:采用关节镜下内侧切口，撬拨复位后行松质骨螺钉、或T型支持钢板板内固定。Ⅴ型:采先在钢板固定处有限纵行切口，显露骨折线，行关节外复位，在平台骨折线下方2cm处凿一骨窗，长大小约1.5×1.5cm，用骨膜剥离器向上进行撬拨，将塌陷的关节面复位平整，塌陷纠正后，取自体髂骨或同种异体骨植入骨窗，加用T形或L形支持钢板固定，内固定完成后用关节镜对关节内损伤的滑膜、半月板、交叉韧带、侧副韧带行探查修补，最后放置膝关节内引流管。术后处理:术后抬高患肢，下肢伸直位，膝部弹力绷带加压包扎48h，加压包扎解除后早期行CPM功能锻炼及股四头肌功能锻炼，以防髌股关节粘连8周后可用双拐下地，但不能负重，负重一般不早于4个月。
1.3疗效评定标准:按照HSS评分对患者膝关节功能进行评价。
2.结果
手术切口均Ⅰ期愈合，无膝关节感染、骨折不愈合、内固定松动，无膝关节强硬，骨折愈合率100%。愈合时间5～10月。36例均获随诊，2例末次随诊X线提示创伤性关节炎表现，膝关节活动时有明显疼痛，余34例均无明显疼痛。按Rasmussen功能评分标准:优30例，良6例，优良率100%。
3.讨论
胫骨平台骨折为一种常见的关节内骨折，常伴有韧带、半月板等关节结构的损伤，处理比较困难，常导致关节功能障碍。治疗原则为关节面无创性解剖复位［2］。膝关节骨折治疗要求是解剖复位关节面，恢复关节的稳定性，早期进行功能锻炼，减少膝关节功能的丧失，避免或推迟骨关节炎的发生。治疗的关键是关节面的精确复位、重建胫股关节面的对应关系、恢复下肢力线、早期功能锻炼及避免术后并发症。传统的手术方法切开膝关节囊存在创伤大，且难以同时处理关节内损伤等缺点。目前，使用关节镜辅助此类骨折手术极大地解决上述难题。关节镜优点主要表现为:不需切开关节囊直视了解平台骨折的情况，对骨折复位进行监视，减少以往术中的C臂机X线暴露。可以获得较好的关节面显露，使骨折关节面尽可能达到解剖复位;同时对骨块及周围组织的血供破坏是最小，缩小手术创伤，利于骨折愈合，减少术后关节粘连，有利于关节稳定和早期功能锻炼。对塌陷骨块采用镜下定位，在塌陷骨块旁做小切口将其整体撬拨上移，再从小切口将自体松质骨或异体骨植于塌陷骨缺损下，使骨折得复位，还在关节镜监视下一边拧入螺钉或骨栓等内固定器一边防止已复位关节面骨块移位，避免对塌陷骨块盲目开窗复位、植骨可能带来的较大的损伤。术中一定要保持关节镜下视野清晰，这对观察骨折情况、复位情况非常重要，可使用止血带;合并有明显关节面塌陷的Ⅱ型以上骨折在进行撬拨冲顶复位时，半月板的边缘可作为骨折复位的参照;术后注意防止小腿筋膜间隙综合征，大量的灌注液经骨折端外渗至小腿筋膜间隙有导致筋膜。间室综合征的可能。所以我们应努力提高关节镜操作技术，以最小创伤，给予此类患者最大可能地保留伤后膝关节功能。相对于传统的治疗方法，膝关节镜下微创手术治疗胫骨平台骨折，具有创伤小、手术时间短、骨折愈合快、膝关节功能恢复良好和并发症少等优点，更符合胫骨平台骨折的治疗要求。
参考文献
[1]刘志雄．骨科常用诊断分类和功能结果评定标准．北京:北京科学技术出版社，2005:119－120．
[2]王亦璁，主编．骨与关节损伤．第3版．北京:人民卫生出版社，2001．1003．
[3]史庆轩，李佩佳，赵汉平，等．关节镜下胫骨平台骨折的治疗．实用医药杂志，2006，123(11):1289．