晏金玲1崔晓梅2(通讯作者)
（1内蒙古赤峰宝山中医院内蒙古赤峰024070）
（2包头医学院职业技术学院内蒙古包头014030）
【摘要】目的总结老年糖尿病肾病患者血液透析的护理要点。方法对2010年1月～2013年1月45例糖尿病肾病患者实施血液透析。结果透析有15例患者发生低血压，16例发生高血压，5例发生不同程度的出血现象，2例出现导管出口局部轻度感染，给予针对性的治疗护理后恢复。结论糖尿病肾病患者比同龄非糖尿病肾病血液透析患者更易发生低血压、高血压、感染等并发症，因此透析过程应做好患者病情观察，早预防、早发现、早处理，其是提高糖尿病肾病患者血液透析生活质量和生存率的有效保证。
【关键词】血液透析糖尿病肾病护理
【中图分类号】R473.5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）39-0249-02
糖尿病性肾病(diabeticnephropathy，DN)是糖尿病引起的严重和危害性最大的一种慢性并发症，由糖尿病引起的微血管病变而导致的肾小球硬化，是本症的特点，亦是IDDM患者主要死因。随着糖尿病治疗手段及技术的不断进步，死于糖尿病急性并发症如酮症酸中毒的患者越来越少，而糖尿病并发的心血管疾病和肾脏疾病却成为近年来糖尿病患者的主要致死、致残原因。糖尿病肾病不仅出现在1型糖尿病。近年来发现2型糖尿病也会发展成为糖尿病肾病。糖尿病肾病发展到尿毒症大多伴有视网膜病变、神经病变、周围血管疾病、冠状动脉粥样硬化性心脏病以及持续性糖代谢紊乱等，在接受血液透析治疗中极易出现心血管等并发症［1]。因此，做好患者血液透析的护理，对减少血液透析相关并发症具有重要意义。现总结本院2010年1月～2013年1月收治的45例老年糖尿病肾病进行血液透析治疗的患者，就护理体会报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料2010年1月～2013年1月共收治了45例糖尿病肾病进行血液透析治疗的老年患者，其中男29例，女16例，年龄60～74岁，中位年龄66岁。DM病史最长18年,最短3年,平均14年,均为长期使用胰岛素维持治疗而今进入血透治疗的病人，住院期间全部建立了动静脉内瘘管。
1.2透析方法透析液流量为500ml/min;血流量180～250ml/min;全身肝素化抗凝;透析2～3次/周,每次4.0～4.5h，患者透析后给予皮下注射人类促红细胞生长素3000～6000u／w，并补充铁剂叶酸等。
2结果
有1例发生心力衰竭、2例出现脑梗塞、15例患者发生低血压，16例发生高血压，5例发生不同程度的出血现象，2例出现导管出口局部轻度感染，2例出现糖尿病足，给予针对性的治疗护理后恢复。另有1例行肾移植术后脱离透析;4例转入腹膜透析;2例失访;3例个人原因放弃治疗;6例死亡。
3结论
老年糖尿病肾病患者比同龄非糖尿病肾病血液透析患者更易发生心脑血管意外、低血压、高血压、感染，营养不良等并发症，死亡率高。因此应对患者进行详尽的护理指导，增强其自我管理和自我护理意识，在透析治疗的同时，进行心理疏导,指导合理的饮食与锻炼，有助于延长患者生存时间，提高生活质量。
4讨论
糖尿病肾病是糖尿病全身性微血管并发症之一。随着人口老龄化及饮食结构的改变，终末期肾病透析患者中糖尿病肾病患者所占比例逐年增加，老年患者因年龄、合并原发疾病多等关系，在血液透析过程中合并症的发生率较高。因此,做好糖尿病肾病所致尿毒症患者透析的护理，有助于延长患者总生存，提高患者生活质量。
4.1心脑血管事件结果显示,心脑血管事件,尤其是心力衰竭、脑出血是老年糖尿病肾病透析患者最常见的并发症,也是引起患者死亡的主要原因。透析间期体重增加过多是终末期糖尿病肾病(ESDN)患者的一项独立危险因素。贫血、肺部感染等都是诱发和加重心力衰竭的原因。透析期间水钠摄入过多,透析液体的快速清除引起血容量突然减少,也易引发低血压、心绞痛、心律失常和肌肉痉挛。一方面,糖尿病本身就是脑血管病变的危险因子,血糖控制不佳,体液潴留过多可引起血压升高,加之服用降压药不当易引发脑出血。另一方面,透析过程中超滤过多、过快导致血压急剧下降,引发脑血栓形成。因此,做好病人此方面的护理尤为重要。病人应保持稳定的情绪,减少一切不良因素的刺激,同时密切观察病人的血压情况,根据高血压的严重程度按时给予口服降压药物。对于顽固性高血压的病人,需适当加大降压药的用量,必要时静脉使用降压药物,以防止血压过高出现脑血管意外,同时需充分的透析超滤,以减轻体内水潴留导致的高血压,长期口服降压药物的病人,透析前停服降压药,以免病人在透析中出现低血压。我们观察到，患者发生血压较大幅度下降情况，一般在透析后1～2h发生。本组31例患者在透析后1～2h表现为面色苍白、表情淡漠、反应迟钝、恶心、呕吐、出汗等。因此，在透析过程每小时为患者监测血压1次，发现血压下降时，监测时间改为30min1次。同时给予患者平坐卧位吸氧，停止超滤，减慢泵速，必要时快速输入高钠溶液并采用高钠序贯透析。高血压主要与患者存在水钠潴留、干体重控制不好有关。因此，透析前应教育患者在透析间期严格限制水、钠、钾的摄入量，严格控制干体重，保证每两次透析间期体重增长不超过干体重的5％。对出现高血压患者，首先应给予安慰，排除患者精神紧张等因素，同时采用低钠透析，一般患者的血压均可趋于正常。另外，对于一些严重高血压及血压难以控制的患者，应进行24h动态血压监测，了解血压升降幅度、持续时间等变化规律，选择合适降压药物。
4.2感染由于DN透析患者免疫功能缺陷,机体抵抗力低下,易并发各系统的感染特别是皮肤感染。据报道,透析的糖尿病患者感染和因感染导致的病死率是非糖尿病患者的2倍。终末期糖尿病患者透析成功的关键往往取决于血管通道，由于糖尿病存在包括周围血管在内的广泛血管病变，穿刺部位较易感染，这给选择和建立血管通道带来困难。本组19例糖尿病透析患者病情危重，水肿、心力衰竭明显，体表动静脉穿刺不易成功。针对以上情况，我们给予采用双腔留置导管进行透析。同时每次透析均严格执行无菌操作，一般用安尔碘由内向外消毒导管周围皮肤，消毒范围直径＞5cm，并消除局部的血垢，覆盖透气性较好的伤口敷料或无菌纱布后妥善固定[2]。换药过程中仔细观察穿刺部位有无感染迹象，预防导管感染。本组有2例患者发生导管出口局部轻度感染，给予局部定时消毒、更换敷料并服用抗生素后恢复正常。对患者进行相关内瘘知识的宣教，内容包括指导患者注意保持动静脉内瘘一侧肢体皮肤清洁，做好个人卫生，勤洗手，勤更衣，皮肤搔痒时不用力挠抓，以防抓破皮肤而引起感染；禁止在动静脉内瘘侧肢体行非透析性穿刺、采血、输液、测血压，同时叮嘱患者不穿紧袖衣，不手枕，不抬重物，防止碰撞；增强患者自我保护意识，使其充分认识到保护动静脉内瘘的重要性，争取患者积极主动地配合透析治疗和护理。
4.3营养不良DN血液透析患者营养不良比较常见,原因包括:热量、蛋白质摄入不足、并发症(如感染)、血糖控制不良导致的糖原异生和肌肉分解、糖尿病胃瘫、糖尿病腹泻等。透析过程中丢失蛋白质,透析不充分使患者食欲下降等均可导致营养不良的发生[3]
4.4其他并发症糖尿病足坏疽是由于外周血管病变导致周围神经病变、下肢缺血及并发有外伤感染所致的足部溃烂、肢端坏疽,最终致截肢,是糖尿病的常见并发症之一[4]。
DN血透病人除限制病人饮食饮水外,合理使用胰岛素对控制病人血糖,稳定病情非常重要,可以防止糖尿病足坏疽等并发症。DN病人随着肾功能的下降,对胰岛素的需要量也减少,终末期肾病血透病人,胰岛素用量可适当增加,这可能与糖元异生增加,葡萄糖生成增多有关。因此,医务人员应根据病人的不同情况,如病人的血糖浓度和对胰岛素的敏感性等,正确合理使用胰岛素。
4.5心理护理与健康指导老年糖尿病肾病患者糖尿病病史较长,长期靠胰岛素维持治疗,已形成了一种固定心理,如今又发展至尿毒症,需要接受一种新的血透治疗。沉重的经济负担和血透不适带来的肉体痛苦,使病人出现焦虑、忧郁、情绪低落,甚至绝望的心理。医护人员应多关心体贴病人与病人谈心,听取病人倾诉,取得病人的信任,有针对性地做好有关方面的解释工作。同时劝导家属及单位同事要以良好的心境对待病人,多来探望,安慰和鼓励病人,使病人保持稳定的情绪接受治疗。饮食管理的目的是为了维持良好的营养状态。对维持性血液透析患者而言,热量摄入低比蛋白质摄入不足更普遍和严重。因此让患者和家属认识到,饮食管理不仅是为了控制血糖,还要保证热量和蛋白质摄入充足,改善营养不良的状态,减少并发症的发生。同时严格的液体摄入量管理也十分重要,终末期肾病病人少尿或无尿,进食进水过多可致体内肌酐,尿素氮蓄积,体内水潴留,以致加重病情,严重者可致病人死亡。因此护理上需解决这方面的矛盾,病人需适当限制饮食和严格限制饮水,除了按标准体重计算进食碳水化合物外,蛋白质应以1g·kg-1·d-1的比例摄入为宜,且以优质蛋白质为主。病人如感饥饿可增加蔬菜量。病人的饮水应以24h尿量而定,一般为每日尿量500ml,以防止病人多饮多食,加重DM及肾病的病情。有学者认为[5]，低血糖对患者损害远大于高血糖，因此主张血液透析阶段患者的空腹血糖控制在8.25～11.11mmol／L，餐后2h控制在11.1～16.5mmol／L较为安全。在蛋白质摄取量方面，如患者透析充分，蛋白质摄入量可达到1.2～1.4g／（kg·d），其中富含必需氨基酸的优质蛋白占1／2以上（如鸡肉、牛肉、鸡蛋等）。水、钠摄入量方面，针对高血糖患者口渴感比较强，容易饮水过多，且糖尿病患者易发生水肿特点，要对患者反复教育其在透析期间要控制体重量增加的重要性，体重增加率要控制在标准体重的3％～5％，每日总液体摄入量应严格控制在尿量500～1000mL。定期向患者发放各种有关营养、食物成分表,治疗饮食的知识宣传单。减少钾含量高的食物摄取(海藻类、橘子、香蕉等),预防高血钾。
参考文献
[1]马祖福，刘慎微．终末期糖尿病肾病血液透析患者危险因素分析[J]．内科急危重症杂志，2002，8（1）：10．
[2]林惠凤．实用血液净化护理[M]．上海：科学技术出版社，2005．93．
[3]姚英,刘惠兰,张香玲.血液透析患者血清白蛋白水平与系统炎症反应的相关关系[J].中国血液净化,2004,3(1):18-20.
[4]罗爱华,潘翠环,伍丽珊,等.综合康复治疗对糖尿病足疗效的影响[J].中国康复,2007,20(4):212-214.
[5]陈香美．现代慢性肾衰治疗学[M]．北京：人民军医出版社，2001．184～185．