陈霞
（南京医科大学附属江宁医院江苏南京211100）
【摘要】目的：分析甲状腺乳头状癌(papillarythyroidcarcinomaPTC)的超声图像资料，总结有价值的超声学特点，探讨高频超声的应用对诊断甲状腺乳头状癌(PTC)的临床价值。方法：收集2014年10月～2015年4月800例甲状腺超声诊断结果呈阳性表现的超声图像资料，从中选取已进行手术和（或）穿刺活检的30例甲状腺乳头状癌(PTC)回顾性分析灰阶、彩色多普勒及频谱多普勒超声表现且与病理检查结果相对照。结果：甲状腺乳头状癌声像图表现为低回声，大小形态不规则，边界不清，部分边缘呈毛刺状或伪足状改变，内部回声不均匀，部分见沙粒样强回声，彩色多普勒血流成像可显示结节内部及周边彩色血流信号，部分频谱呈高速高阻型，多伴有颈部淋巴结转移。结论：灰阶超声和彩色多普勒超声对甲状腺乳头状癌有较高的诊断价值，综合甲状腺乳头状癌图像特点可有效提高早期发现病变的准确率，且可作为术前影像检查首选方法。
【关键词】甲状腺乳头状癌；高频超声；微钙化；伴声影；高频彩色多普勒
【中图分类号】R445.1【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2015）09-0074-02
PTC是临床上最常见的甲状腺癌，大多数患者无明显症状，常在体检普查时发现。甲状腺位置表浅，非常适合于超声检查。随着超声技术的不断提高，甲状腺微小结节的发现率也得到不断提升，目前高分辨率超声已成为诊断甲状腺疾病不可或缺的重要手段。现回顾总结2014年10月～2015年4月经手术后病理证实的30例PTC患者的超声声像图特征，探讨PTC的超声图像特点，为临床诊断PTC提供有效的参考价值。
1.资料与方法
1.1研究对象
本组患者30例，女24例，男6例，年龄23～51岁，平均43岁,结节大小：直径<1.0cm24例，1.0～1.3cm8例，全部病例均经手术病理证实。
1.2仪器与方法
使用仪器为GELogiq7型彩色多普勒超声仪，探头频率10～12MHz线阵宽频，患者取仰卧位，头部后仰，充分暴露颈前区。常规多切面扫查甲状腺双侧叶及峡部，二维超声观测并记录结节形态（规则、不规则），数目及大小，计算前后径和横径比（AP/TR），边缘（光滑、有毛刺、有伪足）、边界（清晰、不清晰），结节内部回声强度（高回声、等回声、低回声、极低回声、无回声），结节内部回声均匀度（均匀、不均匀），有无晕环，有无声影，钙化类型（无钙化、微钙化、粗大钙化）。观察甲状腺结节内部及周边血流分布情况。CDFI血流信号分级判定参考Adler方法：0级，肿块内未发现血流信号；Ⅰ级，为少量血流，可见1～2个点状或细棒状肿瘤血管；Ⅱ级，为中量血流，可见3～4个点状血管或一个较长的血管穿入病灶，其长度可接近或超过肿块半径；Ⅲ级，为多量血流，可见≥5个点状血管或2个较长血管。脉冲多普勒（PW）频谱检测动脉血流参数。同时扫查双侧颈部及锁骨上淋巴结，肿大标准：（1）圆形或类圆形结节；（2）低回声或不均质回声；（3）正常淋巴门结构消失；（4）结节内可见微小钙化灶或（和）不规则囊性区；（5）结节内血流紊乱。
1.3统计学方法
所有的病例均以最终的术后石蜡病理结果作为诊断标准。数据应用Fisher概率法，以P<0.05为有差异性意义。
2.结果
2.1患者年龄分布
19～29岁3例，>29～39岁12例，>39～49岁8例,>49～59岁7例。
2.2声像图特征及诊断符合率
30例PTC，最小直径（d）为0.15cm，最大直径（d）为1.3cm。声像图特征表现为低回声28例(93.3%)，微钙化26例（86.7%），边界不清或形态不规整27例（90%），前后径与横径比≥1者26例(86.7%），伴有明显声影15例（50%），CDFI显示病灶内血流信号：I级14例（46.7%），Ⅱ～Ⅲ级16例（53.3%）,PW测定部分病灶小动脉频谱呈高速高阻型，峰值流速（PSV）5～65cm/s，阻力指数（RI）0.4～0.86。颈部可探及肿大淋巴结19例（63.3%）。
3.讨论
PTC的发病率呈显著增长的趋势（P＜0.05）,PTC合并其他良性结节呈显著增长的趋势（P=0.0369）。临床流行病学调查显示，PTC位居女性恶性肿瘤发病率的第六位。超声是目前首选对甲状腺进行检查的影像学方法。
本研究结合PTC病理学特征，分析了PTC的灰阶声像图，彩色多普勒及频谱多普勒特征。PTC病理学基础为：癌组织无包膜、浸润性生长、间质成分少、有乳头状突起；细砂状微小钙化；颈部淋巴结内有泡沫状巨噬细胞及胶质；在间质内有密集成簇或呈岛状分布的微血管。其典型声像图特征为：（1）谷伟军，赵玲等3认为结节内部低回声（P=0.06,OR=7.685）具有强有力的预测性作用，AP/TR≥1(P=0.000,OR=1.866)，边缘不规整(P=0.000,OR=2.61)也是甲状腺乳头状癌的独立危险因素。其低回声绝大多数是恶性结节的特征，本组占93.3%。早期的肿瘤细胞在纵轴方向上分裂活跃，导致纵径≥横径，本组占86.7%；边界不清或形态不规整，本组占90%。（2）邬宏恂，王隽等反映微钙化作为诊断恶性肿瘤尤其是PTC的指标，特异性最高（85.8%～95%），阳性预测率也较高（41.8%～94.2%）。病理组织学认为滤泡胶质内可以看见由强嗜酸性或者弱嗜碱性物质形成的沙砾体样结构（以单个或团状坏死细胞为核心，逐层钙化沉积而成，常呈同心圆状，直径多为10～100），微钙化却只出现在纤维间质。微钙化与病理中的沙砾体联系紧密，是因为乳头尖端坏死，钙盐沉积或者肿瘤本身分泌促进钙质沉积的物质，如糖蛋白、粘多糖等，而导致钙化形成。本组特异性占86.7%。（3）侧后方声影对于预测PTC具有特异型，但其敏感性低，需结合结节形态不规整、微钙化和低回声预测伴有明显声影PTC，其特异性和阳性预测值均高达100%。本组占50%，研究结果与陈顺平，许世豪等报道侧后方声影对于预测PTC有重要价值相近。（4）文献报道69%的PTC表现为病灶内部高血供，这与肿瘤及邻近产生肿瘤新生血管生成有关。彩色多普勒显像可对甲状腺癌诊断提供特征性依据。甲状腺本组CDFI显示病灶血流信号：I级14例（46.7%），Ⅱ～Ⅲ级16例（53.3%），除外因为甲状腺位置表浅及高频超声技术的应用，致使PTC内的血流信号较为容易测及，且血流信号多较丰富杂乱，符合恶性肿瘤新生血管的特点。本组病灶PW测定病灶小动脉频谱呈高速高阻型，血流峰值流速（PSV）5～65cm/s，阻力指数（RI）0.4～0.86。（5）PTC早期就可以出现颈部淋巴结转移，本组依据病理诊断结果显示有17例占56.7%，但颈部淋巴结定性在影像诊断上仍属一项难题，现回顾分析PTC来源的颈部淋巴结转移病灶的超声表现有一定特点：1）好发于同侧中下颈部17例占（100%）；2）颈部淋巴结肿大且淋巴门结构消失有9例占（52.9%）；3）肿大淋巴结多为圆形，部分淋巴结转移病灶内有细沙样钙化有6例（35.3%）；4）部分病例颈部淋巴结转移病灶内有囊变有15例(88.2%)；5）显示淋巴结血流走形紊乱13例（76.5%）。可作为PTC诊断的重要依据。（6）具备2种或2种特征以上的结节诊断PTC的可能性更大，具备上述特征的轻-中年女性应高度怀疑PTC。
本研究不足之处为回顾性分析PTC患者超声检查声像图表现合并病理诊断结果，取样病例不够庞大，且为单地区医院病例，可能存在一定的偏倚。研究结果仍需庞大各区域广泛大病例进行更进一步验证。
4.结论
虽在不同的研究中有关PTC的超声声像图特点预测价值略有差异，但总体来说，超声检查对于PTC具有重要的临床诊断价值。PTC的声像图复杂多变，不能以单一的特征简单作出判定，应对其超声特点做综合性判定，特别是对甲状腺结节长期随访的中年女性，如单发低回声病灶<1.0cm，形态不规整，边界不清伴微钙化，部分伴侧后方声影，CDFI:显示有Ⅱ～Ⅲ级彩色血流，具备上述2种或2种以上特征的患者，须高度警惕PTC的可能，并注意扫查颈部淋巴结，发挥超声检查对PTC早期诊断的独特优势，为临床治疗法案的选择提供可靠的依据。
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