【中图分类号】R684【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2009)11-0113-02
【摘要】目的观察针刀松解并关节腔注药治疗膝关节骨关节炎的疗效。方法用针刀行膝关节周围压痛点松解并进行关节腔注药治疗门诊确诊的膝关节骨关节炎59例。结果临床治疗效果观察组优35个关节、良14个关节，优良率83.1％，对照组优14个关节、良15个关节，优良率55.8％，两组比较，经统计学处理，差异有非常显著性(P＜0．01)。结论针刀松解膝关节周围压痛点并进行关节腔注药治疗膝关节骨关节炎疗效确切，操作安全。
【关键词】膝关节骨关节炎针刀医学封闭疗法
膝关节骨关节炎又称膝关节退行性变，是一种中老年人常见病、多发病。临床对本病主要采取保守治疗和手术治疗。保守治疗常见有药物外敷、理疗、针灸、针刀疗法及关节腔内注射疗法等。后两种疗法单独应用的临床报道较多，但从循证医学观点出发，不免失之偏颇。因此，笔者将针刀及关节腔冲洗注药联合应用，以观察其对老年骨关节炎的临床修复作用。
1资料与方法
1.1一般资料本组85例患者(共111个关节)，其中男34例，女51例；年龄47—76岁，平均54岁；病程3个月一13年，平均1．6年；均符合膝关节OA诊断标准[1]，其中26例为双关节，59例为单关节。随机分为两组，观察组44例，对照组41例，两组间性别、年龄、病程等比较，经统计学处理差异无显著性(P>0.05)。
1.2治疗方法
1.2.1观察组运用针刀加关节腔注射疗法：(1)体位及定位：①患者多采取仰卧位，膝下垫枕；②定位是根据患者的临床症状、体征及X线片所示骨质增生的部位准确选择治疗点，多于患膝关节内外侧、双膝眼、髌上囊及髌尖下方寻找压痛点和结节状物；③用龙胆紫于压痛点皮肤做标记。(2)手术要领：①常规手术皮肤消毒，戴无菌手套；②术者左手拇指或示指触压并固定压痛点，局部浸润麻醉(1％利多卡因)；③采用汉章I型4号针刀，术者右手持刀，沿固定病变部位的指甲旁刺入，透皮后缓慢摸索进针达病变部位后，按针刀四步规程[2]要求，纵行切开疏通，横行剥离，在骨刺尖部(多为应力集中点)作切开松解和铲磨削平，感手下松动后出针刀；④无菌纱布压迫针孔片刻，再用消毒棉球固定。(3)关节腔注射：①如关节腔积液，将积液抽吸后注射曲安奈德20mg+2％利多卡因5ml，每周1次，3次为限；②如无积液但伴深在疼痛，可按①处方行关节腔注射；③如无积液或深在疼痛，于针刀术后注射玻璃酸钠20mg，每周1次，4次为限；④本组治疗3—6次，每周1次。
1.2.2对照组运用关节腔注射疗法，方法同观察组中关节腔
注射。
2结果
2.1疗效评定标准参考Lysholm的膝关节评分量表(LKSS)[3]，于治疗前和治疗后3个月对患者进行评估。内容包括：疼痛、肿胀、下蹲、爬楼、跛行、支撑、绞锁及不稳定等8个方面。100分为完全正常，91—99分为优良，75～90分为良好，50—74分为可，<50分为差。
2.2治疗结果见表1。
表1治疗前后各组膝关节功能评定比较（个）
组别关节数优良可差优良率（%）
观察组5935149183.1
对照组52141519455.8
从表1看出，观察组治疗后评为优者35个关节，对照组评为优者14个关节。观察组优良率83.1%，对照组优良率55.8%，两组比较，经统计学处理，差异有非常显著性。
3讨论
3.1发病机制本病的机制尚不完全明确，现代医学认为受机械和生物学因素的影响，是其发病的原因，并把膝关节骨关节炎分为原发性和继发性两种。原发性主要为关节软骨的退行性变，并随年龄增长而日趋加重；继发性为先存在其他疾病，如先天性发育异常、创伤、骨缺血性坏死等，日后逐渐导致关节软骨病变[4]。其最早病理表现是骨表面变薄和破坏，软骨碎片和凹陷，直至软骨完全裸露。此时软骨细胞尚有修复表现，但随着退行性变加速，软骨下骨骼也发生改变，受力磨损部位出现骨硬化现象，呈象牙骨样，也可出现小囊性变化。
当软组织因各种原因(如风寒湿热、外伤、慢性磨损等)损伤后，反复充血、水肿、粘连、挛缩、瘢痕形成，导致局部血液循环障碍、组织缺氧，导致无氧代谢；产生大量酸性化学产物刺激血管扩张损害肌肉组织，导致疼痛和活动功能受限，可使血液循环障碍加重，肌组织变性和粘连挛缩加剧，致使膝关节生物力学平衡失调，关节不稳，关节面的压力分布不平衡。若得不到及时有效的治疗，关节在力学平衡失调的状态下，势必导致关节内产生高应力，在高应力点成骨代谢作用增强，钙磷在骨端沉积增多形成骨赘。由于生物应力分布紊乱，病理变化造成恶性循环，常常是边损害边修复，最终使关节活动受限，关节僵硬、畸形甚至功能丧失。有学者认为，整个病理过程不仅影响到关节软骨，还涉及到整个关节，包括软骨下骨、关节囊、滑膜、滑囊及关节周围肌腱、韧带和肌肉[5]。
因此笔者认为，只要膝关节软骨退变波及到上述组织都会引起整个关节周围软组织相应的病变，出现相应部位的肌肉、肌腱损害，韧带损伤，导致滑囊、滑膜炎等。因此，骨关节炎在治疗上应全面考虑关节软骨、关节囊滑膜以及关节周围软组织病损，不能顾此失彼。笔者在临床上发现，本病特点是囊内病变(软骨、滑膜)及囊外病变(关节周围软组织)相互作用，同时受损，单独受损者较少。
3.2治疗机制由于本病是关节囊内病变和囊外病变的互为因果的复杂病理过程，治疗必须有的放矢、主次结合。针刀疗法对软组织损害具有良好治疗作用，可以解除关节周围软组织的粘连、瘢痕，去除力学不平衡因素，恢复关节的力学平衡。针刀可
以疏通经络，活血化瘀，改善病灶微循环，增强血液循环和供氧。透明质酸钠作为一种独特的黏多糖，是构成关节软骨和滑液的主要成分，关节中的透明质酸钠有三大生理功能：(1)改善关节液的流变状态，起润滑和缓冲作用；(2)调整关节腔内渗透压，补充电解质；(3)清除自由基和关节内细胞碎片，协助排除软骨细胞的代谢产物。
参考文献
[1]路志正，焦树德．实用中医风湿病学．北京；人民卫生出版社，1998，608．
[2]朱汉章．针刀医学原理．北京：人民卫生出版社，2002，652．
[3]王亦璁．膝关节外科基础和临床．北京：人民卫生出版社，1999，467．
[4]王梅，于长隆．老年骨性关节炎．中国临床康复，2002，6(1)：25．
[5]施桂英．关节炎概要．北京：中国医药科技出版社，2002，327．