孙旭明孙刚（辽宁省瓦房店市中心医院辽宁瓦房店116300）
【中图分类号】R683【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)10-0044-02
胸腰椎骨折临床比较常见,按其稳定程度分为稳定骨折和不稳定骨折。其治疗取得了飞速发展，临床对不稳定骨折采取手术治疗的观点是一致的，但是一直对前路、后路手术存在争议。[1～4]本院自2005年8月～2008年8月共收治胸腰椎骨折患者44例，行部分椎板切除椎管内骨块复位减压并用短节段钉棒系统内固定小关节横突间植骨融合术，经10个月～3年的随访，取得了满意的疗效。
1临床资料
1.1一般资料2005年8月～2008年8月，我们对T12～L4不稳定型骨折或伴脊髓马尾损伤者，行部分椎板切除椎管内骨块复位减压短节段钉-棒系统内固定术，小关节横突间植骨融合共44例，其中男32例，女12例，年龄18～49岁，平均34岁。按骨折损伤机制分单纯压缩骨折6例，爆裂型骨折38例；依据Denis[5]对爆裂骨折分类，A型1例，B型17例，C型3例，D型11例，E型6例。安全带损伤4例，骨折脱位型2例，脊髓与马尾损伤按美国脊髓损伤学会修订Frankel分级标准，A级4例，B级8例，C级8例，D级18例，E级6例。
1.2手术方法所有患者均取俯卧位，硬膜外麻醉，以病椎为中心切开长约10～12cm，暴露刺突、椎板及小关节突，术中C型臂定位病椎，分别于上、下椎体椎弓根处开口插入直径2mm克氏针，再次C型臂定位确定进针位置是否满意，如准确无误扭入椎弓根螺钉，开始切除病椎刺突及部分椎板，显露硬膜，上好支撑棒，撑开病椎，复位，依据术前CT判断骨块位置与大小，保护好神经及硬脊膜，将自制“L”型骨折复位器放入硬膜前方。锤击尾部，将骨块砸入椎体内，骨块确实复位后，再次调整并锁紧连接杆，撑开病椎，C型臂观察，椎板高度恢复满意后小关节及横突凿毛取髂植骨摆引流管，缝合。对E型骨折我们采用不切开椎板，直接内固定纠正成角畸形。
1.3术后处理患者常规卧床4周，支具保护下开始功能康复训练，积极预防术后并发症。
2结果
本组病例随访10个月～3年，平均20个月，术中未出现并发症，未造成损伤加重或硬膜破裂。本组伴硬膜破裂4例，经术中修补或明胶海绵堵塞未发生脑脊液漏。1例手术后2周发生髂总静脉血栓，以对症治疗后缓解，并建立侧支循环，脊髓或马尾神经功能明显改善，除3例FrankelA级列神经功能恢复外，34例不完全瘫及1例完全瘫，均有Fankel1级以上恢复。随访统计，FankelA级3例，B级0例，C级7例，D级9例，E级25例。通过临床及放射学检查观察脊柱的前缘高度恢复85%以上，形态接近正常，植骨融合满意，无假关节形成，其中30例患者已于术后1年半～2年取出内固定，脊柱稳定性良好。
3讨论
目前对不稳定胸腰椎骨折主要采取手术治疗，其目的有两个[5]：一是有效减压，二是重建脊柱稳定性。我们采用部分切除椎板目的是保留部分结构，维持后柱相对稳定性，防止植骨融合刺激硬膜及硬脊膜与周围组织粘连等并发症的产生。切除椎板主要依据术前CT所见椎管内骨块的部位来确定，方便椎管内骨块复位并有减压作用的部分椎板必须切除。对椎管内骨块打压复位[6]，既起到植骨作用填充“蛋壳样改变[1]”的椎体，具有减压作用；又保留了骨块血运及椎管内壁的完整性，对骨折愈合及重获脊柱稳定性、提高前中柱的强度有着极为重要的作用，骨块复位不易滑出，有后纵韧带及骨膜的牵张作用，并且后方钉-棒系统提供早期良好稳定性，本组未发现砸入椎体骨块再次脱出。
手术中对骨块复位需要严格控制掌握，必须显露清楚神经根，否则极有可能损伤。当骨块位于T12、L1区时，在砸骨块过程中避免过度压迫硬膜，防止损伤圆锥。术前必须对骨块突入椎管的部位有明确判断，偏哪侧、骨块大小等，术中要先砸入骨块小的部分，再砸入较大部分，这样可以有相对空间减少圆锥和马尾损伤的机会。
复位过程先上钉棒并撑开后减压骨块复位，有人[7]提出间接减压较开放减压具有手术时间短、术中失血少、术后引流少、脊柱矫正高度丢失率低、术后康复快、脊柱稳定性好的优点，建议先撑开利于减压并可以实现骨块锤击复位。术中如果取出椎管内骨块，则需扩大椎管切除范围，并有损伤硬膜的风险。如骨块不复位，则有减压不彻底的可能，远期表现为圆锥或马尾损害的症状。故我们认为，本术式对保留脊柱稳定性和充分减压都做了充分的考虑，是比较理想的选择。
本组患者没有因骨块复位及部分椎板切除导致并发症的增加，未出现感染、断钉或棒、神经损害、硬膜破裂、椎体远期成角等，术后患者恢复满意。唯1例髂静脉血栓患者比较严重，临床少见，经休息改善循环对症治疗后已愈，并拆除内固定。术中对硬膜破裂者尽量缝合修补或明胶海绵堵塞，本组4例未发生脑脊液漏。
通过以上病例的长期随访结果分析，我们认为，对不稳定性胸腰椎骨折椎管内压迫者，采用部分椎板切除椎管内骨块复位短节段钉棒系统内固定小关节及横突间植骨融合治疗，是一种安全有效的方法，可解除椎管内压迫，有效恢复椎体高度，减少远期疼痛和脊髓与马尾神经的并发症，重建脊柱良好的稳定性。
参考文献
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[7]王朝阳，袁文，陈华江，王新伟，顾滔，汤俊君.经后路器械固定间接减压与开放减压治疗胸腰椎骨折疗效比较分析.中华创伤骨科杂志，2006，8：536-539.