迟易欣鞠红卫刘志宇赵利涛（大连医科大学附属第二医院泌尿外科辽宁大连116000）
【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2011)18-0345-03
【摘要】目的探讨经皮肾镜取石术（percutaneousnephrolithotomy,PCNL）治疗上尿路结石的围术期的护理方法。方法对136例上尿路结石患者在术前做好心理护理、术前准备及体位指导；术后严密观察病情，做好引流管护理、造瘘口护理及并发症预防及护理，并进行精心的出院指导。结果手术顺利，术后患者恢复良好，未发生严重并发症，均治愈出院。出院前为患者做KUB检查，结果示无残留结石及肾积水。结论采用经皮肾镜气压弹道碎石术治疗上尿路结石，配合围手术期的精心护理，可提高手术成功率，降低并发症发生率，促进患者康复。
【关键词】经皮肾镜取石术并发症围手术期护理
近年来经皮肾镜取石术（percutaneousnephrolithotomy,PCNL）已成为治疗上尿路复杂肾结石的重要手段之一[1]，作者对我院2005年3月至2010年10月行PCNL治疗136例上尿路复杂结石的围手术期的护理体会报道如下。
1资料与方法
1.1临床资料136例患者，男84例，女52例，年龄19～72岁，平均43.2岁，多发性肾结石93例，铸形结石30例，肾合并上段输尿管结石2例，双肾结石11例。肾结石直径1.5～3.1cm。
1.2手术方法采用全麻或持续硬膜外麻醉，仰斜截石位或截石位+俯卧位，垫高腰部，常规患侧逆行插输尿管导管（4～6F）进入肾盂，常选择第12肋下腋后线与肩胛下角线间为穿刺点，超声定位，穿刺进入集合系统，沿引导导丝依次用筋膜扩张器扩张通道至24F,建立经皮肾取石通道,找到结石后启动气压弹道将其击碎,利用灌注泵脉冲式水压冲洗或异物钳取出碎石，沿斑马导丝置入双开F5号D-J管，常规留置14～16F硅胶管做肾造瘘引流。术后留置肾造瘘管3～5d,D-J管于术后4～12周拔除。手术后1～2d复查腹平片,了解结石清除情况及管道位置，视残余结石情况决定二次PCNL或ESWL治疗。
1.3术后心理护理及医疗护理，缓解患者的紧张情绪，观察患者生命体征、腹部体征及各管道引流情况，告知患者体内引流管的后续处理事项。
2结果
本组手术全部顺利完成，术后患者恢复良好，未出现严重并发症，均治愈出院。出院前复查KUB，结果提示无残留结石及肾积水，术后各管道均按期拔除。
3讨论
PCNL术具有创伤小，恢复快等特点，使其成为目前治疗上尿路复杂结石的首选方法之一，细致科学的围手术期护理有助于患者的顺利康复。
3.1术前护理
3.1.1心理护理由于患者对手术相对比较陌生，对手术效果及术后恢复均会出现不同程度的恐惧和焦虑心理。术前向患者介绍手术优点、方法及注意事项，解答患者的问题，消除其紧张情绪，使其能以良好心态配合完成手术。
3.1.2术前准备做好备皮，皮试及配血等。嘱其术前12h禁食、4h禁水。术晨测患者T、P、R、BP，嘱其取下眼镜、假牙、发夹、手表等物品。
3.1.3体位锻炼常规体位的患者在术中分别要采用截石位及俯卧位、患侧抬高30cm左右，术前指导患者练习体位摆放。练习俯卧位时在腹部垫软枕，呼吸浅、慢，开始俯卧30min，逐渐增加至2h以上，并能配合医生随时屏气。
3.2术后护理
3.2.1出血的观察
术后出血是PCNL最常见、最严重的并发症之一。国内数以千例的统计报告发生严重出血的发生率为0.66%～2.40%，国外Srivastava等报道为1.40%[2]，肾穿刺过程中易损伤肋间血管、肾实质血管、肾门血管且高龄患者，合并肝功不全、凝血功能障碍、高血压、糖尿病时更易引起出血[3]。本组出血发生率为4.4%，5例术中因出血较多致术野不清，夹闭肾造瘘管，待窦道成熟后II期处理。术后出血常因术中损伤了较大血管经过压迫等原因血管闭塞后再度开放，形成假性动脉瘤、动静脉瘘[4]。
护理要点：严密观察生命体征及出血情况术后患者常规吸氧，心电监护12h，严密监测其血压、呼吸、脉搏及血氧饱和度。向手术医生了解穿刺部位及术中出血情况，若患者血压下降、心率加快，应考虑有因肾内大血管损伤导致大量出血的可能，立即报告医生行输血及止血治疗。术后注意肾造瘘管与引流袋之间的连接管扭曲、血块堵塞等，造瘘管位置不得高于肾盂水平。术后告诉患者导尿管应及时倾倒，防止尿袋中尿液反流至膀胱引起逆行感染。每日常规尿道外口消毒2次，定期更换尿袋。密切观察肾造瘘管和导尿管引流液颜色、量及性质，一般术后患者尿液为不同程度的淡红色，做好不同时段尿液色的对比，及早判断有无出血，并准确记录各管道引流量，若出血明显，需延长卧床时间。
3.2.2发热及感染
术后发热为常见并发症，可能与液体吸收、结石成分、菌血症、出血、周围脏器损伤、有ESWL术和开放手术史等有关。本组18例发热。考虑与结石成分、水泵压力及手术时间有关。与结石治疗相关的感染性休克发生率为1%，而死亡率高达66%～80%[5]。复杂性的肾结石常伴有感染，而有些感染性结石内常包裹大量脓苔，特别是鸟粪石患者，结石内含细菌更多[6]。
护理要点：术后发热可能因尿路已存在感染，或与输尿管逆行插管、冲洗及受伤时间长，肾盏内压力高有关，须警惕感染性休克的发生。术前预防性使用抗生素，术中注意使灌注液流出顺畅。术后注意观察体温及生命体征、尿量变化，必要时采用物理与药物降温措施。嘱其多饮水，保持病房空气流通。
3.2.3尿外渗、尿瘘
多由于肾盂、输尿管穿孔、梗阻引流不畅或者膀胱痉挛所致。当肾造瘘管过细、扭曲及安放位置不当，尤其是其近端侧孔不在集合系统内，也是常见原因[7]。
护理要点：造瘘管周围渗出尿液，局部敷料渗湿，可能由血块或碎石堵塞造瘘管所致。可向远端挤压造瘘管或用无菌生理盐水低压冲洗造瘘管，并注意保持管道通畅。本组2例出现稀释性低钠血症。应及时监测血离子变化，了解患者腹胀是否缓解以及生命体征是否恢复正常。
3.2.4胸腔及腹腔脏器损伤
胸腔及腹腔损伤常因穿刺径路选择有直接的关系。术前行CT检查了解肾脏周围脏器情况，尤其是肾后位结肠。Gupta等[8]报道肋上通路胸腔积液的发生率为6%～32%。本组均未出现以上并发症可能因均从腋中线与肩胛线之间第12肋下缘进针，穿刺时反复确认穿刺通道有无其他脏器可能。
护理要点：护士应积极同术者沟通，了解手术穿刺部位，对术中明确高位穿刺经过胸腔的患者，术后应严密观察其呼吸情况，若患者出现胸痛、呼吸困难，应及时向医生报告。对严重液气胸患者多需采用闭式胸腔引流，使患者取头高斜卧位。本组无并发液气胸病例。
3.3出院指导
嘱患者注意休息，短期内避免剧烈活动。指导留置双J管出院的患者防止管道脱落或上下移动，按时回医院拔除双J管。指导患者观察尿色、量，发现异常及时就诊，定期复查。嘱患者多饮水，每日2000～3000ml/d，以增加尿量，减少尿中晶体沉积；可服适量食醋、果汁，酸化尿液，防止尿液沉淀；少饮浓茶、咖啡，少食豆制品、菠菜、动物内脏等，防止结石复发。
参考文献
[1]PremingerGM,AssimosDG,LingemanJE,etal.Chapterl:AUAguidelineonmanagementofstaghroncalculi:diagnosisandtreatmentrecommendations[J].JUrol,2005,173(6):1991-2000.
[2]Srivastava,SinghKJ,SuriA,etal.Vascularcomplicationsafrerpercutaneousnephrolithotomy:arethereanythereanypredictivefactors[J].Urology,2005,66(1):38-40.
[3]许清泉,黄晓波,马凯,等.超声引导下肋间通道经皮肾镜取石术的疗效和安全性[J].中国微创外科杂志,2009,9(8):728-730.
[4]GremmoE.Hemorrhagiccomplicationsduringpercutaneousnephrolithotomy.Retrospectivestudiesof772case[J].ProgUrol,1999,9:460-463.
[5]HasanSD,FuadG,YesimS,etal.Importanceofmicrobiologicalevaluationinmanagementofinfectiouscomplicationsfollowingpercutaneousnephrolithotomy[J].IntUrolNephrol,2007,39(2):737-742.
[6]钱庆鹏,张晓春,那彦群.经皮肾镜取石术的并发症与对策[J].临床泌尿外科杂志，2007,22(7):491-493.
[7]李勇,刘忠元,王三富,等.微创经皮肾镜取石术并发症[J].湘南学院学报,2007,9(1):39-40.
[8]GuptaR,KumarA,KapoorR,etal.Prospectiveevaluationofsafetyandefficacyofthesupracostalapproachforpercutaneousnephrolithotomy[J].BJUInt,2002.