孙东怡
呼兰区妇幼保健院黑龙江哈尔滨150500
【摘要】目的：分析探讨妊娠合并子宫肌瘤的患者在剖宫产术中的处理方法，以及剖宫产术同时行子宫肌瘤剔除术的安全性及可行性。方法：60例剖宫产术中同时行子宫肌瘤切除作为观察组，60例无子宫肌瘤妊娠行剖宫产术作为对照组，比较两组患者术时术后并发症、手术时间、术中出血量、术后并发症、术后住院天数。结果：剖宫产术中肌瘤剔除组与不剔除组除手术时间差异有统计学意义（P＜0．05）外，2组手术其他围术期（手术时间、术中出血量、产后出血率、住院天数、产褥病率等）情况比较差异无统计学意义（P＞0．05）。结论：妊娠合并子宫肌瘤的患者在剖宫产术中是否应同时行肌瘤剔除术应因人而异，根据患者的具体情况，由有经验的医师在剖宫产术中同时选择性行子宫肌瘤剔除术并未明显增加手术的风险，是安全可行的，并可降低患者日后的二次手术发生率，值得临床推广应用。
【关键词】剖宫产；子宫肌瘤；临床探讨
子宫肌瘤为一种常见的良性女性生殖系统肿瘤，高发于30～50岁女性患者。据国外学者Sheiner等的统计，20%以上的育龄妇女患有子宫肌瘤，妊娠同时合并子宫肌瘤占所有子宫肌瘤患者0.5%～1%，占妊娠0．3%～0．5%。随着我国科技、经济水平的提高，人们产前检查意识普遍提高，产科超声技术以及剖宫产手术技术的进步这些因素都使得妊娠合并子宫肌瘤的发现率相应增加。因手术风险等因素，妊娠合并子宫肌瘤患者剖宫产时子宫肌瘤的处理一直倍受关注。现对我院自2015年9月—2016年3月子宫肌瘤合并妊娠剖宫产时行子宫肌瘤切除的60例病例进行回顾性分析，探讨子宫肌瘤患者妊娠期并发症与剖宫产术中同时行子宫肌瘤切除的可行性。
1.2临床资料
选择2015年9月-2016年3月入住我院的60例足月妊娠合并子宫肌瘤患者作为此次的研究对象，其中初产妇15例，经产妇25例，年龄19～38岁，平均（25.4±6.4）岁，胎龄31～41周，平均（37.3±9.3）周。根据患者临床症状和影像学检查确诊为子宫肌瘤，排除心、肝、肾严重疾病患者，排除精神疾病患者，排除大于8cm宫角及宫颈肌瘤患者，所以研究对象符合手术指征，患者及家属签署知情同意书，自愿参与实验。所有患者根据子宫肌瘤的大小、位置及数目，是否变性，并结合临床医师的合理建议和患者及家属自愿的原则，分别进行单纯剖宫产术、剖宫产合并子宫肌瘤剔除术、剖宫产合并子宫次全切除术。单纯剖宫产手术患者15例，其中14例患者单发子宫肌瘤，1例患者多发子宫肌瘤，年龄19～31岁，平均（25.6±6.4）岁；剖宫产合并子宫肌瘤剔除术的患者15例，其中40例患者单发子宫肌瘤，35例患者多发子宫肌瘤，年龄20～32岁，平均（25.0±6.5）岁；剖宫产合并子宫次全切除术的患者10例，其中1例患者单发子宫肌瘤，9例患者多发子宫肌瘤，年龄35～38岁，平均（36.5±9.2）岁，宫颈无病变，无生育需要。这些患者无明显差异，配合治疗，差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2方法
两组均采用常规连续硬膜外麻醉下子宫下段剖宫产术，胎儿娩出后即刻宫壁注射催产素（上海禾丰制药有限公司生产，批号：09140408，规格1mL∶10U）10U，胎盘娩出后缝合子宫切口，检查附件，单纯剖宫产组常规关腹结束手术；联合手术组给予子宫肌瘤基底部注射催产素10U，梭形切开子宫壁至子宫肌瘤包膜组织，钝性分离子宫肌瘤包膜组织，至基底部分如有活动性出血，可予止血钳钳夹切断，然后完整剥离出子宫肌瘤，先缝扎钳夹部分止血，再缝合子宫壁，封闭瘤腔；浆膜下、黏膜下肌瘤可予蒂部直接钳夹切除，八字缝扎蒂部止血。术中注意分清肌瘤与宫壁的界限，将肌瘤从包膜内完整剥离，不损伤肌层组织，对包膜血管给予结扎，瘤腔较大必要时可以应用卡前列素氨丁三醇（商品名：欣母沛，Pharmacia＆UpjohnCompany生产，批号：H35458，规格1mL∶250μg）250μg子宫壁注射。术日、术后第1、2日催产素20U静脉滴注维持6～8h，子宫肌瘤较小者可以术日应用1d即可；两组均常规静脉滴注抗炎治疗3d，头孢呋辛纳2g，每日2次，奥硝唑0.5g，每日1次。
2.结果
两组手术均获得成功，观察组手术后切除25个肿瘤，平均直径为（5.8±2.4）cm，对照组术后切除35个肿瘤，平均直径（6.1±2.6）cm。观察组的手术时间明显长于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组的术中出血量、住院时间及术后排气时间3项指标同对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。
表1两组产妇的临床疗效比较情况（x±s）
3.结论
3.1剖宫产同时切除子宫肌瘤的价值
剖宫产同时切除子宫肌瘤可避免剖宫产术后再次手术；避免肌瘤影响子宫缩复；降低产后出血、晚期产后出血及产褥期感染的机会；减轻患者的精神及经济负担；终止肌瘤继续发展及恶变。Jauniaux、许冬娣、吴立华等均支持本研究观点：妊娠后子宫肌瘤与子宫界限和非孕时一样清晰，易剥离，产后子宫的生理性收缩，有效宫缩剂的应用，瘤腔受到周围肌束的挤压，闭合更好，出血更少，加之血管阻断技术的应用，术中实际出血量并未增多。目前国内外学者的报道也多主张在剖宫产同时行子宫肌瘤切除术。
3.2妊娠合并子宫肌瘤的处理
是否能在剖宫产手术中同时剔除子宫肌瘤，需要根据子宫肌瘤大小、部位和患者一般情况综合考虑。研究表明，在进行剖宫产手术同时行子宫肌瘤剔除预后良好。如果剖宫产手术时不剔除子宫肌瘤，肌瘤不仅会影响子宫复旧、恶露时间延长及增加产褥感染，而且二次手术剔除子宫肌瘤给患者带来身体上的二次手术痛苦及增加了经济负担。而反对在剖宫产手术同时行子宫肌瘤剔除者认为，妊娠期子宫肌璧的血流很丰富，剖宫产手术同时行剔除肌瘤会引起手术中出血增多，增加手术难度，还可因产后子宫收缩不良导致出血或者感染；产后子宫收缩，肌瘤缩小，也可能不需要手术治疗；娩出胎儿后，子宫收缩缩小变形，肌瘤位置、深浅改变，肌瘤核界不清，手术的难度增加。如果妊娠合并心脏病、胎盘早剥、子痫、前置胎盘、弥散性血管内凝血以及剖宫产手术中大出血等情况，剖宫产手术同时不宜行子宫肌瘤剔除术。
4.结语
总之，对于妊娠合并子宫肌瘤的患者，要根据子宫肌瘤大小、位置、数目、良恶性情况以及患者意愿采取不同处理方案，临床研究证实，剖宫产合并子宫肌瘤剔除术的实施较为安全，患者满意度高。
参考文献：
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［3］杨红月，穆希明．剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术（附106例临床分析）［J］．中国现代手术学杂志，2010，14（2）：114-117.