徐广枫刘绪鑫白儒琳李旭东曲芳
【关键词】高压氧;糖尿病足;临床探讨
【中图分类号】R474【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)03-0254-021
糖尿病足的危害和糖尿病足的发病机制
糖尿病足的危害性很大，是糖尿病患者常见的慢性并发症，也是糖尿病患者致死致残的常见原因。其中大约有5%~10%的患者需行截肢手术。在非创伤性截肢中，糖尿病患者占50%以上[1]。
糖尿病足的发病机制是多因素的，糖尿病周围血管病变、微循环障碍和神经病变是其主要病因，可单独存在或与其他因素合并存在，其他因素如足部结构畸形、异常步态、皮肤或趾甲畸形、外伤和感染亦是糖尿病足发生的重要诱因。
糖尿病患者周围血管疾病的发生率为非糖尿病者的2.5~3倍。经神经电生理检测，其发病率高达90%[2]。周围血管动脉硬化导致下肢缺血，使糖尿病患者足部局部抵抗力下降，易发生感染，促进足部组织坏死和溃疡。周围神经病变，痛觉、温度觉、振动觉和位置觉的减退，增加足部损伤的机会，使皮肤在出现小的破损或创伤时而不被察觉；运动神经病变导致小肌肉的废用性萎缩；自主神经病变使下肢皮肤出汗减少，皮肤干燥易破裂和形成裂隙，增加糖尿病足溃疡和感染的危险性。创伤和感染是糖尿病足溃疡发生和恶化的重要因素，厌氧菌十分多见。
2糖尿病足的常规治疗方法
全身治疗一般包括代谢控制、扩血管治疗和抗生素的应用等。
代谢控制非常重要，血糖控制不佳不利于创口的愈合和感染的控制，尤其是合并感染可进一步升高血糖，需用胰岛素治疗使血糖控制在理想的范围内。
扩血管药物可改善组织供血，解除下肢血管痉挛。神经病变需配合神经营养药治疗、积极抗感染亦较为重要。局部治疗包括局部清创术和创面处理，多主张进行充分的清创，对感染灶进行切开引流，清创范围应扩展至有出血的健康组织。另外可配合理疗，有利保持创面干燥和改善血液循环。
动脉重建术是常用的外科治疗大血管阻塞的方法，可使一些患者免于截肢。包括血管搭桥术、血管内膜切除术、经皮血管腔内成形术、血管内激光治疗、带蒂大网膜移植术等。经保守治疗无效不得已必须采取截肢的方法。在不影响截肢平面愈合的情况下，应尽量保留患肢以及利于安装假肢。
3高压氧治疗糖尿病足的机制
高压氧医学是一门新兴的学科，仅百余年历史，国内发展较晚，在20世纪60年代才起步。物理学上把超过一个大气压（即101.3千帕斯卡）的压力称为高气压，而在高气压环境中吸氧被称为高压氧治疗。高压氧治疗是在密闭的压力容器（高压氧舱）中让患者加压吸氧治疗疾病的一种方法。治疗压力可选择200~250千帕斯卡（2~2．5倍大气压），吸纯氧60分钟，每日一次，10次为一个疗程，连续2~3个疗程为宜。
由于高压氧对微循环、毛细血管通透性和血液流变学等有明显的影响，可改善组织的缺血缺氧状态，加速侧支循环的建立和神经病变的修复，因此一些临床医学家将高压氧治疗技术用于糖尿病足的治疗，取得了一定的治疗效果。
糖尿病曾经是高压氧治疗的禁区，但是近年来的研究表明，高压氧不但不会引起血糖升高，反而可使糖尿病患者减少胰岛素的用量。从糖尿病的病因看，除免疫因素外，组织缺氧可导致胰岛功能降低及外周组织对胰岛素敏感性降低，而高压氧治疗能增加血液溶解氧，改善缺氧状态，减少糖尿病患者因缺氧所致的各脏器并发症的发生。
1981年俄国科学家Kakhnorski等最先报道了高压氧疗法有效地辅助糖尿病治疗，使130例严重糖尿病患者临床症状改善，62．3％的患者血中基础胰岛素水平下降4~38U。
近年来我国也开始了这方面的临床研究，邬氏等对31例糖尿病并发周围神经病变患者的临床观察表明，1~3个疗程高压氧治疗后，69％患者肢端麻木和疼痛减轻，24％症状消失，肌电图显示患肢腓神经传导速度增快占65％，恢复正常占20％。由此提示，高压氧治疗糖尿病足有一定价值。
值得注意的是在高压氧治疗期间应坚持血糖控制等其他常规治疗。高压氧治疗可以间断、反复地进行。许多临床报道证明，高压氧治疗可缓解糖尿病足患肢的疼痛，促使坏死组织干燥，加速溃疡愈合，减少截肢。高压氧治疗糖尿病及其并发症原理有关机理尚待阐明，我认为：高压氧主要通过调节微循环，增加组织而促进体内的有氧代谢恢复，显著改善血流动力学，控制血糖。可能机理为：一是在高压氧作用下，血液中物理溶解氧超常量增加，改善了由于糖化血红蛋白增加造成的机体及局部组织器官缺氧，改善微循环，并促进侧支代偿机制实现，增加组织氧供，促进有氧代谢恢复。二是高压氧能增加体内活性氧的浓度，降低醛糖还原酶活性，减弱山梨醇旁路的激活，使神经水肿消退，促进轴索、雪旺氏细胞鞘再生，促进神经组织的恢复[3]三是在高压氧促进血液流变学指标恢复正常，降低血黏度，减轻血小板聚积，促进血栓溶解和吸收，预防血栓形成，减少或延缓糖尿病并发血管神经病变。四是对体内胰岛素及其对抗激素的分泌水平有一定的调节作用，降低血糖，控制高血脂，利于机体纠正酸碱及新陈代谢紊乱。五是高压氧能增加白细胞杀伤力，抑制厌氧菌生长，从而增强组织修复系统功能。六是高压氧还可促进成纤维细胞分裂，促进胶原纤维形成，加速毛细血管再生，促进侧支循环建立，改善末梢神经的血液循环[4]。
需要注意的是：一是高压氧治疗不能完全取代常规治疗。二是高压氧有降血糖作用。因此必须观察血糖变化，及时调整药物剂量。三是体质过度虚弱，严重营养不良不宜用高压氧治疗。四是每半年做1~2个疗程高压氧治疗有助于巩固疗效。
4高压氧辅助治疗糖尿病足效果好
高压氧对糖尿病足有很好的辅助治疗作用。这是因为在高压氧舱中，可以使血液溶解更多的氧，从而促进细胞组织活性，迅速增加糖尿病患者足部的血氧供应，改善足部的缺血缺氧状态。同时，它还能促进组织修复和侧支循环的建立和开放，以及病变部位细胞正常的新陈代谢功能，从根本上缓解和减轻神经、血管组织因缺血缺氧引起的损害。另外，高浓度的氧还可抑制足部厌氧菌的生长和毒素产生，有利于控制感染，防止糖尿病足的进一步发展。
高压氧对早期糖尿病足出现的肢体发冷、反应不敏感等症状的治疗效果很明显，而对晚期肢体溃烂、坏死的患者，高压氧只能起到缓解症状、减轻痛苦的作用。所以高压氧治疗糖尿病足应越早治疗越好。
因此高压氧治疗可作为糖尿病足的辅助治疗方法之一,在高压氧专科医生和内分泌科医生的共同指导下进行治疗,可使糖尿病足部溃疡的愈合加快,减少致残率,提高生活质量。
参考文献
[1]陈灏珠.实用内科学.第12版1034
[2]崔丽英.糖尿病周围神经病变的研究进展[J].中华神经科杂志，2006，3
[3]毕竹梅，陈浩，崔宁.高压氧辅助治疗治疗糖尿病的研究进展[J].山东医药，2004，44（11）:63-64
[4]刘子藩，易活.实用高压氧医学[M].第一版.广东：科技出版社，1990:360-364
作者单位：158100黑龙江省鸡西市人民医院