秦文才闫守祥（河南省鹿邑真源医院477200）
【中图分类号】R655【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）39-0130-02
【摘要】目的探讨胸腔积液的病因和诊断。方法回顾分析35例胸腔积液住院患者的临床资料。结果本组病因前5位依次为结核性占54.29%，恶性占31.42%，外伤性占5.71%，肺炎和脓胸占5.71%，心功能不全占2.85%。结核性中以≤40岁患者为主，占57.89%，恶性胸液中以≥60岁患者居多，占54.54%，两种病因积液中中年患者均趋增长，尤其是恶性胸液占同类患者的33.33%，占同龄患者的31.17%。此外，本组患者血清及胸液癌胚抗原（CEA）水平，恶性组较良性组均显著增高（P＜0.01）；胸液CEA与血清CEA比值，恶性组较良性组也明显增高（P＜0.05）。结论胸腔积液主要病因是结核和肿瘤，但结核性患者中老年人增多，恶性患者发病年龄向中年推移。胸液CEA含量及其与血清CEA比值的增高对鉴别良恶性胸液有重要的价值。
【关键词】胸腔积液诊断病因肿瘤
胸腔积液临床常见，病因诊断决定着患者的治疗和预后。为提高胸腔积液的鉴别诊断水平，本文回顾分析35例胸腔积液住院患者临床资料，旨在探讨胸腔积液的病因和诊断。
1临床资料
1.1一般资料我院2006年1月～2007年12月收治住院患者35例，其中男性26例，女性9例，男女之比2.99：1，年龄14～80岁，平均41.5岁。右侧胸腔积液18例（51.43%），左侧胸腔积液13例（37.14%），双侧胸腔积液4例（11.43%）。胸腔积液大量者9例（25.71%），中量21例（60.00%），少量5例（14.29%）。
1.2病因良性胸腔积液24例（68.57%），通过临床表现、影像学检查、胸腔积液和血清学实验室检查、胸膜活检或临床治疗观察并随诊1～3个月而确诊。其中结核性19例（54.29%），外伤性2例（5.71%），肺炎或肺部感染2例（25.71%），心功能不全1例（2.86%）。恶性胸腔积液11例（31.43%），均经痰或胸水细胞学、纤维支气管镜取材、淋巴结及肿瘤手术切除标本病理学或胸水及血清肿瘤相关抗原如癌胚抗原（CEA）等同时显著增高并随访，临床经过符合肿瘤的诊断。其中原发性支气管肺癌6例（17.14%），乳腺癌2例（5.71%），食管癌1例（2.86%），肝癌1例（2.86%），胸膜间皮瘤1例（2.86%）。6例肺癌中腺癌4例（66.67%），鳞癌1例（16.67%），小细胞癌1例（16.67%）
1.3前五位病因与年龄分布情况（见表1）
1.4实验室检查例称胸穿抽液。恶性胸腔积液抽液首次穿刺即为血性8例（71.72%），先为黄色后转为血性3例（24.75%）。良性胸腔积液抽液，黄色胸液20例（98.21%），血性胸液2例（1.79%）。经胸水常规、生化等检查符合渗出液32例（94.05%），符合漏出液3例（5.95%）。部分良恶性胸腔积液患者同时进行胸液及血清癌胚抗原（CEA）测定，测定值用均数±标准差（x±s）表示，并对其用Excel进行t检验。结果表明，恶性组血清及胸液CEA水平较良性组显著增高（P≤0.01）；恶性组胸液与血清CEA比值较良性组也明显增高（P≤0.05）。
表1前五位病因与年龄分布情况
2讨论
本组结核和肿瘤是胸腔积液的主要原因，分别占54.29%和31.42%。如表1所示，≤40岁组患者中结核占了很大比例，达到57.89%，之后是外伤引起的胸腔积液，其以血胸及血气胸为主，这与城乡建筑人员增多、交通事故增加有关。41～59岁组中结核仍占第一位，但肿瘤已升至第二位，达到36.36%，表明恶性肿瘤的发现年龄趋向提前。≥60岁组患者则以肿瘤最多见，为54.54%，结核仍占第二位，随着人均寿命的增长，结核性胸膜炎在老年人群中发病正在增多，鉴别诊断时不容忽视。此外，应予重视的是在本组居第四、第五位病因的肺炎脓胸、心功能不全以老年患者较多见。
恶性胸腔积液可是肿瘤患者最早就诊的症状，多数病例通过病史和体征可提示初步诊断，如老年患者无原因出现迅速增长的胸液，伴消瘦、胸痛而无感染表现，首先考虑恶性胸液。X线检查大量胸液而纵隔移位不明显时应警惕，抽液呈血性或由黄色转为血性、抽液后可见肺内肿块、肺不张时应及早进行胸部CT检查，CT有助于发现原发肿瘤位置，对进一步确诊有重要意见，因此，应将CT检查列为这类患者检查的常规。
本组资料显示，胸液CEA含量、血清CEA含量的明显增高对诊断恶性胸液有重要的临床意义。CEA检测简便易行，多年来临床上广泛应用，已作为鉴别良恶性胸液的首选项目之一。CEA是多种瘤体标记物，其分子量较大，在胸液中形成后不易进入血循环。同时CEA的破坏在肝脏进行，故胸液中CEA≤20μg/L或胸液CEA/血清CEA＞1提示恶性胸液，敏感此餐，胸液CEA测定也有助于胸膜间皮瘤与胸膜转移癌尤其肺癌胸膜转移所致恶性胸液的鉴别。有报道在一组确诊的恶性胸液中，15例胸膜间皮瘤患者胸液CEA均＜15μg/L[2]。近年来不断有胸液多种肿瘤标记物联合检测用于良恶性胸液鉴别诊断的报告，如细胞角质片断抗原21—1（CFRA21—1）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）[3]、糖链抗原50（CA50）[4]、糖链抗原153（CA153）[5]含量和端粒酶活性[6]等，对恶性胸液均具有较高的特异性和敏感性，但临床上仍以CEA占主导地位。对细胞学阴性的可疑恶性胸液者，胸液CEA含量明显增高对临床诊断很有价值。但自胸液中查到癌细胞或取得组织学诊断仍是恶性胸液的金标准。
本组恶性胸液中以来源于肺癌者最多，其交伙乳腺癌。胸膜间皮瘤病理诊断上有一定的难度，由于间皮的多潜能分化功能致使恶性间皮瘤细胞形态表现不一，在光镜下与胸膜转移性腺癌、反应性间皮细胞及其他梭形细胞肿瘤不易鉴别，给临床和病理诊断工作带来困难。近年对胸膜间皮瘤认识水平已有提高且免疫组化技术的应用，使诊断水平有了很大进步。
结核性胸膜炎在良性胸液中占绝大多数，其诊断多依靠临床表现、胸液分析和治疗反应，有微生物学和病理学证据者不多。不少单位开展胸液腺苷脱氨酶（ADA）测定，对结核性胸液的诊断有重要的辅助价值，有作者指出胸液ADA测定对结核性胸膜炎有较高的敏感性和特异性，应列为常规检查项目[7]。此外，还应注意其他病原体引起的胸腔积液，如病毒性胸膜炎和肺炎支原体感染，临床上若不注意观察鉴别往往给诊断结核性胸膜炎以误治。有一组报道，560例胸腔积液中18例为病毒性胸膜炎，达3.2%[8]。病毒性胸膜炎常急性起病，之前可有咽痛等上感症状，发热伴有明显的胸痛，胸水增多时胸痛不减轻，胸水形成较快，且短期内易形成胸膜粘连、积液分房和包裹,但治疗后胸水吸收也较迅速,病程有自限性，2周左右症状缓解。由于病毒分离及血清学诊断未常规开展，不典型病例诊断较为困难，极易误诊为结核性胸液，因其自限性症状好转，往往误认为抗痨有效而一治到底。肺炎支原体感染致胸膜炎主要见于儿科患者。
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