杨光
巴彦县第二人民医院黑龙江省哈尔滨市151801
摘要：目的：探讨克氏针张力带与髌骨爪治疗髌骨粉碎性骨折的临床疗效。方法：62例髌骨粉碎性骨折患者分为两组，其中克氏针张力带内固定组35例，髌骨爪内固定组27例，比较两组患者在手术时间、骨折愈合时间、膝关节功能评价以及术后并发症方面的差异。结果：克氏针张力带组手术时间明显要长于髌骨爪组，差异有统计学意义；两组术后膝关节功能评价，髌骨爪组优良率为90.91%，明显高于克氏针张力带组的66.67%。结论：髌骨爪内固定手术时间短，术后膝关节功能恢复良好，是安全、有效的治疗髌骨粉碎性骨折的方法。
关键词：克氏针张力带；髌骨爪；髌骨粉碎性骨折
髌骨骨折为骨科临床常见病，约占所有骨折的0.5%~1.5%，近年来发生率及损伤后的严重程度也呈上升趋势。髌骨骨折通常采取手术治疗，能够促进膝关节早期功能锻炼，避免关节僵硬，克氏针张力带是传统临床上常用的内固定治疗方法，治疗髌骨骨折效果显著。髌骨爪是近年来应用于临床的内固定材料，许多学者报道了其优良的临床效果[1]。笔者将结合实际的工作经验，对克氏针张力带与髌骨爪内固定治疗髌骨下极骨折的临床疗效进行分析，希望能够有助于我国医疗事业的进步。
1、资料与方法
1.1一般资料
选择某院2014一年内收治的62例髌骨下极骨折患者进行随机调查与走访，，入院后均经X线片确诊，均为新鲜闭合性骨折，致伤原因：交通伤23例，跌伤21例，其他18例。根据采用的内固定不同分为克氏针张力组和髌骨爪组，其中男性41例，女性21例，平均年龄为35岁，差异无统计学意义。
1.2手术方法
术前完善检查，稳定处理其他严重合并伤，患糖尿病及心脑血管等基础性疾病者，术前应积极控制。克氏针张力带组采取连续硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉，患者取仰卧位，患肢上止血带，患膝屈曲约10°，采取髌前下端弧形切口，向上翻转显露髌骨，清除血肿、冲洗关节腔，复位碎骨快，先用克氏针临时贯穿固定，使粉碎性骨折的多个小骨块变成上、下两个大骨块，用手触摸髌骨后面，确定平整后，自髌骨远端，冠状面上于髌骨左右面中内1/3和中外1/3交界处，矢状位上于前后位中点偏后处，逆行平行穿出两根直径1.5mm的克氏针，针尖穿出约0.5mm长，折成90°，针尾折成伞柄状剪断，钢丝绕过针尖及针尾，于髌骨中间交叉拧紧，形成“8”字张力带结构。被动活动膝关节，确定固定牢固。髌骨爪组采取麻醉方式及体位同克氏针张力带组，采取髌前下端弧形切口，向上翻转显露髌骨，清除血肿、冲洗关节腔，复位碎骨块，对于不易复位的骨块，先用克氏针临时贯穿固定，将其变成较大的骨块，测量髌骨纵径，选择合适的髌骨爪，放入约0℃低温冰盐水中浸泡约3min，撑开5个功能爪，定位髌骨爪位置，于髌韧带及股四头肌腱处纵行刺入约1cm长小口深至骨质，将髌骨爪各支刺入，3爪钩住近端、2爪钩住远端，再次检查并调整骨折对位情况，复位满意后，用约45℃温盐水纱布热敷，同时按压髌骨爪使之贴服髌骨，被动屈伸膝关节检查固定是否牢固。术后常规静脉点滴抗生素，术后均不予外固定，第2天开始行股四头肌主动收缩功能锻炼，第3天开始CPM被动膝关节功能锻炼，1周后行膝关节主动功能锻炼[2]。
1.3统计学处理
使用SPSS13.0统计学软件，计数资料采用x2检验，计量资料采用t检验，以（x±s）表示，P＜0.05为差异具有统计学意义。
2、结果
克氏针张力带组手术时间明显要长于髌骨爪组，差异有统计学意义（P＜0.01）；两组骨折愈合时间差异无明显统计学意义（P＞0.05）；髌骨爪组优良率为90.91%，明显高于克氏针张力带组的66.67%，差异有统计学意义（P＜0.05）。克氏针张力带组术后发生钢丝断裂1例，退针1例，术后并发症发生率6.67%，髌骨爪组未见明显并发症，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。
3、讨论
髌骨骨折好发在中老年人，发病率1.05%左右，多为直接暴力和间接暴力所致，髌骨粉碎性骨折多由直接暴力造成，其髌前两侧腱膜及股四头肌和关节多保持完好。间接暴力多造成髌骨横行骨折，移位较大，髌前腱膜及两侧扩张部撕裂严重。髌骨骨折的治疗方法繁多，我们倾向于手术治疗，根据不同的骨折类型，采用不同的手术方式，既能恢复髌骨伸膝装置的连续性，又能恢复髌骨解剖结构的完整性，从而达到全面恢复髌骨的作用，倘若术中复位准确，固定坚强，术后就可早期活动，从而避免出现关节粘连、僵硬、畸形及后期发生创伤性关节炎等[3]。对髌骨骨折的生物力学进行详细研究，认为髌骨骨折在受伤时为屈膝位，髌骨中部后方为股骨髁阻挡，发生向后的弯应力，髌骨两端受猛力牵拉，因而在髌骨后方引起压应力，前方引起张应力，前方最外层的张力最大，杠杆作用最大。髌骨骨折固定器的目的是保持断端复位和对抗张应力，并提出对髌骨骨折应用张力带固定的原则。有研究表明术后关节功能同固定时间呈负相关，将张力带固定的原理应用于髌骨折的治疗明显提高了疗效，AO张力带钢丝固定治疗髌骨骨折，其髌前“8”字形钢丝不但吸收了膝关节屈曲时产生的张力，还通过两根克氏针抵消了弯曲应力和剪力，对后方髌骨产生动力加压，克氏针做为杠杆臂应成为这一应力的作用轴，为骨折愈合创造了良好的生物力学条件；术后省略外固定或减少外固定时间，使膝关节早期功能锻炼，骨折愈合快。AO张力带内固定治疗髌骨骨折由于其动力性固定等诸多优点，在临床上已得广泛的应用，并作为一种治疗髌骨骨折的经典术式而被许多学者所推崇。目前公认，采用此法治疗髌骨横行骨折效果可靠，我们采用此法治疗有移位的髌骨横行骨折62例，骨折平均愈合时间明显短于钢丝组，术后随访优良率达89.4%，亦明显高于钢丝组。但由于技术的原因，此固定方法也存在一些实际与理论上的差距，在实际操作中，分别导入2枚克氏针在三维方向上不可能绝对平行，平行只是理论上的认可。但克氏针张力带存在的并发症同样受到人们的重视，张力带无论如何改良均难以克服如克氏针松动、针尾反复刺激皮肤引起疼痛、取内固定较麻烦等不足，且对髌骨粉碎性骨折不易固定，另外对于髌尖骨折及全髌严重粉碎型骨折，张力带钢丝固定穿针困难，或难以兼顾碎骨块，反复穿针易造成附加骨折，不乏固定失败或被迫行髌骨切除之病例，疗效难以满意。
4、结语
综上所述，本研究对克氏针张力带与髌骨爪内固定治疗髌骨下极骨折的临床疗效进行分析比较，相对于克氏针张力带内固定，髌骨爪内固定手术时间短，术后膝关节功能恢复良好，是较为理想的治疗髌骨粉碎性骨折的方法。
参考文献：
[1]黄春吉，黄富运，兰昱前，等.微创空心加压螺钉联合张力带钢丝内固定治疗髌骨骨折的疗效观察[J].广西医科大学学报，2010，27（3）：474-475.
[2]王青松，吴树胜.张力带内固定和中药早期熏洗治疗髌骨骨折69例临床总结[J].中国当代医药，2011，18（3）：181.
[3]胥少汀，刘树清，于学钧等，实用骨科学，北京：人民军医出版社，2014，703-704，