1.苏州高新区人民医院江苏苏州215009；2.河南宏力医院河南新乡453400
【摘要】目的比较血液透析患者中心静脉留置导管两种引流方法对导管中血栓清除的影响，选择安全有效的引流方法。方法将2014年6月－9月共13例中心静脉留置导管维持性血液透析治疗的患者，通过护士上机随机分为两组。动脉端引流组150例次，静脉端引流组150例次。3个月后，分别对两组患者的透析器动脉端附着血栓、透析器凝血情况、导管内血栓形成和导管相关性感染进行对比。结果静脉端引流组透析器动脉端附着血栓的发生率明显高于动脉端引流组，组间比较差异有统计学意义（P<O.O1）；透析器凝血情况、导管内血栓形成和导管相关性感染组间比较差异无统计学意义。结论中心静脉留置导管从静脉端引流上机对导管内血栓进入患者体内有预防作用。
【关键词】血液透析；引流方法；中心静脉留置导管；血栓
[中图分类号]R331[文献标识码]A[文章编号]1672-5018（2015）11-37-01
血液透析用中心静脉导管（简称临时导管）是血液透析和其他血液净化疗法的血管通路之一。因其具有简便、快捷、痛苦及破坏性小、血流量大（250mL/min）等优点而被临床广泛应用。导管的置入部位一般为双侧颈内静脉、双侧锁骨下静脉以及双侧股静脉，以右侧颈内静脉作为首选，是临床上最常用的置管部位。[2]根据留置时间，导管可以分为临时导管和长期导管，区别在于长期导管带有一个涤纶套，并固定在一个皮下隧道中，可以留置数月甚至更长的时间。在临床上，我们在为置管患者进行血液透析治疗时，经常发现透析器动脉端有血栓残留的现象。由于常规的操作方法仅对透析导管的动脉腔进行引流，而对导管静脉无引流，静脉腔内的血栓在回流血液的冲击下极易进入血液循环。因些，血液透析患者中心静脉留置导管从静脉端引流的方法，可能达到清除导管静脉腔内的血栓的目的，降低肺栓塞的风险。
1资料与方法
1.1一般资料
选择2014年6月—2014年9月本科室留置中心静脉导管的18例病例，男10例，女8例；年龄38～89岁，平均69岁。血透时间1个月～104个月，平均30.7个月。置入导管时间1个月～64个月，平均19.6个月。其中颈内静脉长期导管11例，股静脉长期导管1例，导管型号14.5F×23cm；股静脉临时导管5例，导管型号13.5F×20cm；颈内静脉临时导管1例，导管型号13.5F×12.5cm。血液透析3次／周者15例，2次／周者4例；患者无严重的心脑血管并发症、感染及血液高凝状态。患者血液透析时均采用碳酸氢盐透析液，日本旭化成合成膜透析器，JMS血路管，透析液钠浓度140mmoL/L，透析液流速500mL/min，透析液温度36.0～36.5℃，血流量200～300mL/min，每次治疗时间4h。下机回血方法相同，其中16例采用纯肝素（6250u／mL）封管，2例采用稀释肝素（3125u／mL）封管，均按导管标识容量加0.1mL肝素封管。
1.2分组采用护士排班上机随机方法将18例病例300次血液透析分为两组。（1）A组：150例次，采用动脉端引流；（2）B组：150例次，采用静脉端引流。
1.3操作方法
1.3.1置管材料：均采用美国巴德双腔深静脉导管。
1.3.2引流操作方法：（1）A组：采用动脉端引流。打开静脉端肝素帽，消毒后常规从导管抽出3mL肝素加血液的混合液，给予透析首剂量肝素；再打开动脉端肝素帽，消毒后常规从导管抽出3mL肝素加血液的混合液，连接引血，待血引流至静脉壶时，关闭静脉夹，连接导管静脉端，打开夹子，设置参数，开始透析。（2）B组：150例，采用静脉端引流。打开静脉端肝素帽，消毒后常规从导管抽出3mL肝素加血液的混合液，连接血路管；再打开动脉端肝素帽，消毒后常规从导管抽出3mL肝素加血液的混合液，备用；从导管静脉端引血，待血引流至静脉壶时，同时关闭血路管动、静脉夹，及导管的动静脉夹，从静脉端导管给予透析首剂量肝素，（或者连接后从肝素小管处给予透析首剂量肝素，）连接血路管与导管相应的动静脉端后，打开四个夹子，设置参数，开始透析。
1.4观察指标与统计方法
下机时肉眼观察透析器动脉端血栓数量，透析器凝血情况、导管内血栓形成和导管相关性感染情况，X2检验分析各指标的组间差异。
2．结果
经统计，A组（动脉引流组）在透析器动脉端有83人次未观察到肉眼血栓，而B组（静脉引流组）则仅有32人次未观察到肉眼血栓。A组在透析器动脉端有67人次观察到一个血栓，B组则仅有41人次可见一个血栓。但在B组有77人次观察到血栓数量至少为2个，而A组则无此现象。上述数据在统计学上均有极显著差异（P<0.001）。具体数据见表1。此外，透析器凝血、导管内血栓形成和导管相关性感染等情况在两组中均未观察到。
3．讨论
3.1留置中心静脉导管的过程中可能出现感染、导管流量不足及堵塞、导管意外脱出、出血、深静脉血栓等并发症。静脉血栓形成的发生率较高，而深静脉血栓形成具有以无症状为主，缺乏特异性，临床症状的严重程度也有很大差别，甚至猝死，是严重的并发症。不同的人群中心静脉导管相关性深静脉血栓形成也不同，一般为30%一60%，[1]其中血栓脱落形成肺栓塞的为15%一25%，尸检则达到50%，因此我们完全有必要对此引起重视。本文数据表明应用静脉端引流有可能降低中心静脉导管相关性血栓进入人体的几率，减少了病人的治疗风险和医疗费用，也降低了医疗纠纷的隐患。
参考文献
[1]林颖；中心静脉置管与导管相关性深静脉血栓形成的临床分析[D]；广西医科大学；2010年5月
[2]叶朝阳.血液透析血管通路的理论与实践[M].上海：上海医科大学出版社，2001：324，208，211.
[3]刘小平双腔负压吸引法清除血液透析长期留置导管内血栓.［J］《护理学杂志》2013，28（21）：18-19.