沙江（黑龙江嫩江县人民医院161400）
【中图分类号】R692.4【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）19-0152-02
随着体外冲击波碎石(ESWL)和经皮肾镜(PCNL)等微创碎石技术的发展，肾结石开放性手术明显减少，但对于复杂肾结石仍采用开放性手术治疗。回顾分析我科2009年12月-2010年12月采用开放手术治疗的94例复杂肾结石患者临床资料，效果满意，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组94例，男52例，女42例，年龄20-72岁。病程3d-20a。左侧46例，右侧42例，双侧6例。B超检查与腹部平片(KUB)+静脉肾盂造影(IVP)发现完全性鹿角形结石42例，不完全性鹿角形结石并肾盏结石38例，多发性肾结石14例。94例中肾结石合并输尿管结石1例次，肾、输尿管结石并多发性膀胱结石2例。静脉尿路造影2h，中度肾积水36例，重度积水26例，肾盂输尿管交界部狭窄4例，双肾不显影2例，肾功能不全10例，血色素<70g/L，红细胞<2.5×10/L6例，尿常规脓细胞+-+++20例，红细胞+-+++90例。
1.2手术方式
根据影像学检查提示的肾结石部位、形态、数量、积水程度。患者取健侧卧位，抬高腰部，经腰部第11-12肋间切口显露肾脏后，充分游离肾脏及输尿管上段，暴露肾蒂，分离肾脂肪及包膜，沿肾盂外间隙分离，于肾后唇下角处剪开肾包膜隔，用手指分离扩张肾盂外间隙达肾窦，分离肾窦直到肾窦内肾盂深部和各大肾盏颈部。其中对较小的鹿角状结石采用肾盂Y型切开后整块取石或钳断结石后分次取出。肾盂后唇肾实质中下1/3交界处用“2-0”铬制肠线贯穿缝扎至肾下盏颈部2针，于2针间切开肾实质，肾盂做“V”、“Y”字型切口，根据结石形态的不同，以不同的方向转动和牵拉结石，取出结石，结合X光片取石，必要时术中摄片或B超检查，如有残留结石，再取尽结石，用14-18F“T”管作造瘘管，短臂修剪成半管状，分别置于上盏、肾盂，长臂经中或下盏肾实质较薄处戳孔引出。用4-0可吸收线缝扎较大血管，2-0肠线作肾实质、包膜全层间断缝合，用5-0肠线间断缝合肾盂。打结时衬以脂肪垫，肾盂输尿管放支架管或双J管引流。如出血较多或合并脓肾，另置8F硅胶管于肾盂,与“T”管一并引出作术后冲洗管。用生理盐水冲洗肾盂肾盏，将血块和残留小结石冲出。术后根据细菌培养的结果使用抗生素。术后肾盂输尿管支架管2周左右拔除，2-8周拔输尿管内双J管，术后6周起残石行ESWL治疗。对符合切肾指征的行肾切除并送病检。
2结果
本组94例手术均取石成功，术后经B超或KUB检查，未出现严重并发征。一次手术取净结石78例(82.98%)，残留小结石16例(17.02%)均经ESWL治愈。结石最大为6.5cm×4.6cm×3.6cm，最小为泥沙样。平均手术时间130min，平均出血量300ml，无术中及术中4例出血500ml左右，经保守治疗出血停止。术后血尿3d-7d后转清。术后平均住院时间15d，术后2个月行KUB+IVP，无结石残留，患者肾功能恢复良好。
3讨论
对肾内型肾盂鹿角形结石，目前主张治疗方法为PCNL和开放手术；对不能通过体外冲击波或腔内泌尿外科手术治疗的复杂肾结石，在结石危及病肾甚至病人生命时，采取开放性手术治疗仍是一种极为重要的手段，所以开放性手术治疗肾结石对泌尿外科医生来说仍呈现极为重要的临床价值。PCNL可明显降低残石率，但设备技术均要求较高，且有一定的并发症；扩大肾窦内肾盂切开术，术时一般取石困难，并且容易引起肾盂和肾窦的撕裂，还有可能损伤肾窦内血管而导致难以控制的大出血；ESWL碎石技术更有明显的局限性，对巨大的鹿角型结石、盏口狭小的盏内结石、肾盂输尿管连接部有息肉或先天狭窄时，碎石效果不理想。因此，不阻断肾脏血流行肾窦内肾盂及肾下极肾实质切开治疗复杂性肾结石得以推广和认可[1]，而手术同时还可以处理炎性息肉。虽然大部分肾结石勿需开放手术，但复杂肾结石需要反复的ESWL冲击、多次的PCNL或联合治疗，复杂肾结石病人常合并多脏器病变、病程一般较长，为尊重病人对治疗方案的知情选择权，近年来国内亦有不少医院选择开放手术或联合腔内技术治疗[2]，术时应做到细心松动结石与黏膜之间嵌压粘连，切忌暴力撕裂肾盏[3]。对难于控制的术后大出血，保守治疗无效时，可考虑再次手术或选择性肾动脉栓塞术。根据肾脏解剖特点,术中尽量保留肾脏及肾功能，若有一侧肾无功能，没有保留价值，则应先解决对侧结石梗阻，保住对侧肾脏，待病情改善后处理这一侧。有资料显示有多位学者做肾后向段切开取石术治疗复杂性肾结石，均取得满意的效果[4]。本组94例均取石成功，未出现严重并发征。一次手术取净结石82.98%，效果良好。除4例术中出血经保守治疗好转外，无其它并发症发生。
总之，尽管腔内技术的不断成熟和普及，对于欠发达地区复杂肾结石患者而言，开放手术仍是理想的治疗方式之一。
参考文献
[1]张杰,张孝斌,王玲珑,等.肾窦内肾盂加肾后下部切开治疗巨大鹿角形结石[J].中华泌尿外科杂志，2002，23(3)：146-148.
[2]黄勇平,梁庆祖,黄键,等.改良式肾窦内肾盂切开取石治疗复杂性肾结石[J].现代泌尿外科杂志,2003,8(4):210．
[3]陈映鹤,陈志勇,何有华,等.肾窦内肾盂切开取石术治疗巨大鹿角形肾结石[J].中华泌尿外科杂志，2002，22(9)：533-534．
[4]罗洪,易飞,杨长庆,等.复杂肾结石手术中双向引流的应用[J].现代诊断与治疗,2005,(5):120.