1.江西中医药大学江西南昌330006；2.江西省中医院江西南昌330006
【摘要】动脉粥样硬化对我们心、脑、肾的影响已经被我们反复多次提及。在临床上动脉粥样硬化的治疗也是令我们头痛不已又不容忽视的一大问题。颈动脉位置特殊位置，，此处的斑块比较容易检测，它可作为反映全身动脉粥样硬化病变程度的一个窗口。刘中勇教授擅长中医心病学及相关疾病的治疗与研究，根据多年临床经验，自创健脾化浊调脂颗粒治疗动脉硬化，广泛运用于临床十余年，颇收良效，本文将详诉其经验，并举验案佐证。
【关键词】动脉粥样硬化；健脾化浊调脂颗粒；脾虚不运；痰浊内停
一、病因病机讨论
动脉粥样硬化（AS）是心血管系统常见的疾病，主要累及大中动脉，基本病变是动脉内膜的脂质沉积、内膜灶状纤维化、粥样斑块形成，致管壁变硬、管腔狭窄，并引起一系列继发性病变，特别是发生在心、脑、肾等器官，可引起缺血性改变。而颈动脉粥样硬化（CAS）与主动脉粥样硬化大约同时进行，而较冠状动脉粥样硬化更早。颈动脉作为动脉粥样硬化的好发部位，因颈动脉位置表浅且运动较少，此处的斑块比较容易检测，它可作为反映全身动脉粥样硬化病变程度的一个窗口，并可作为预测发生心脑血管疾病的证据之一。所以我们比较关注颈动脉的粥样硬化的情况。而在中医上并未有与本病完全相对应的病名，根据其临床症状可涉及“眩晕”，“中风”，“胸痹心痛”，“脉痹”等。《素问?痹论篇》：“风寒湿三气杂至，合而为痹也，以夏遇此者为脉痹”；“脉痹不已，复感于邪，内舍于心。”本病病变部位主要在血脉，是主要的受邪部位。“病人痰湿凝聚，痰瘀互结是动脉粥样硬化的关键[1]。痰湿同病，痰浊内生”，阻碍气机则瘀血内生，痰湿沉积血脉之中是动脉粥样硬化的重要病理因素之一。瘀血的出现，是动脉粥样硬化的进一步发展，是病情加重的标志。《血证论》指出：“瘀血既久，亦能化为痰水”，脉中粥样物质是痰湿与血的混合物，是造成痰瘀互结的初始阶段，阐明了瘀血化痰的病理过程。这种状态进一步发展，痰借血体，血借痰凝，凝血为瘀，痰瘀互结，着附于血管壁上，即成动脉粥样硬化斑块，属于中医“痰浊、血瘀”的范畴。近年来大部分学者[2]同意该病属本虚标实，虚实错杂之证，标实主要为“痰”、“瘀”，脾肾亏虚为本。它的形成是以机体肝脾肾虚损、功能失调为根本，邪留脉络、脉络损伤、脉道枯涩、血府失柔为病机关键。临床多见于40岁以上中老年人并长期饮食肥甘厚腻伤及脾胃者，脾、肾不足是本病之根本。脾肾不足，终致先天、后天失调，影响全身脏腑功能，日久则成顽疾。
导师刘中勇教授[3]认为：动脉粥样硬化病因十分复杂，多与年龄、七情、劳倦、饮食等密切相关；病机多属本虚标实，饮食不当是促成本病的重要外因，脾虚失运是形成本病的内因。痰浊凝聚，结于血脉是本病的关键病机，因痰致瘀，痰瘀互结，沉积血脉，是本病病情发展的必然趋势。“饮食自倍，脾胃乃伤”，脾为气血生化之源，亦为生痰之源。饮食摄入正常，脾胃将水谷精微输布全身，以维持人体正常的生命活动。若人们长期食用高热量、高脂肪的食物，过食则为害，清从浊化，变生痰浊，痰浊留滞于血脉之中则引发动脉粥样硬化。同时脾胃因负担增加而受损，运化功能失调，以致血中浊脂不能及时转化和排泄，又将进一步阻碍脾胃的运化，从而产生新的痰浊，如此互为因果形成痰浊内阻，从而逐步诱发动脉粥样硬化。从西医上看，动脉粥样硬化是一个复杂的炎性反应过程，包括炎性细胞聚集、纤维细胞增生、细胞外基质沉积、血管生成、纤维化和钙化，最终出现管腔狭窄。
二、确立治法方药
根据动脉硬化病因病机，现代社会，人们常无节制进食膏粱厚味之品，加上社会压力导致精神紧张、气血耗伤、缺乏运动、气血受阻等，脂浊患者的数量呈上升趋势，现在有一部分医家[2]主张从痰论治，将本病归属为痰浊证。应采用化痰降脂、利水渗湿等方治疗，常用药物有昆布、瓜蒌、薤白、半夏等化痰祛瘀中药，具有调脂、调节细因子、抗AS的作用，治疗动脉硬化疗效显著。还有一部分医者推崇从瘀论治，瘀与动脉硬化关系密切，血脉不通，心血瘀阻，血行不畅易致，属于中医学“血瘀”范畴，应用活血化瘀类药物治疗往往取得良好的疗效，单味药有蒲黄、赤芍、丹参、三七、红花、川芎等。现代医学验证，活血化瘀方药具有改善血液流变性、调脂、抑制平滑肌细胞增殖、抑制血小板聚集、抑制脂质过氧化反应、抑制及消退粥样斑块、抑制血栓形成、促进血栓溶解等作用。另外，应重视虫类药物的应用，取其行走攻窜，通经达络，疏逐搜剔之意，从而疏逐痰毒、瘀毒之胶着粘固，利于通络解毒而稳定斑块，起到事半功倍之效，多选用水蛭、地龙、全蝎、蜈蚣等，其功效远非草木植物所能及。刘教授[4]认为：本病常因食欲较旺，摄食过多，而脾之运化能力有限，不能长期承担负荷，形成胃强脾弱矛盾之象，并终成恶性循环。脾虚失运导致痰浊凝聚，结于血脉而发为本病，因痰致瘀，痰瘀互结，沉积血脉而成恶性循环。故在治疗上我师以“健脾化浊”为法，健脾治本，调脂浊治标，标本兼治，使脾气健运、脂浊得消，本病的发生多因长期不良的饮食生活习惯所致，“久病入络”，所以适当增加一些活血通络的药，临床上可以既可以活血化瘀通络，又增强健脾的效果，遏制“因痰生瘀、因瘀生痰”的恶性循环。
刘教授根据多年临床经验，结合动脉硬化特点，以异功散为基础方，精心选药创制健脾化浊调脂颗粒。其方中党参健脾益气，养血生津，党参健脾而不燥，滋胃阴而不湿，；荷叶为药食同源之品，旴江流域有大量荷叶，为道地药材，可调脂化浊，两药共为君药。茯苓、白术、陈皮健脾理气，以助党参益气之功，薏苡仁、泽泻、丝瓜络健脾渗湿、化浊通络、以助荷叶，俱为臣药。广木香、砂仁醒脾和胃，行气消滞，丹参活血化瘀、增强调脂化浊之功，共为佐药。生麦芽、山楂和胃消积，为使药。本方已运用临床10余年，在临床观察中，我们已经看到“健脾化浊调脂颗粒”对于以脾虚不运、痰浊内停型的动脉硬化的确切疗效。
三、临床验案
万某，男，33岁，2015年1月13日初诊。患者反复胸闷2月余前来就诊。平时饮食嗜肥甘厚腻，工作多应酬，生活起居不规律。刻见：形体偏胖，胸闷、恶心反复，时伴有心悸、心慌，活动及阴雨天气加重，头晕，乏力，口干不欲饮，睡眠欠佳，多梦，晨起精神稍差，食欲一般，大便每日1行，先硬后软，小便平。舌体偏胖有齿印，舌质淡红，苔白腻，脉弦滑。辅助检查：心电图、心功能彩超正常，颈动脉超声所见：左侧颈总动脉中内膜厚度0.8mm，局部1.2mm，右侧颈总动脉中内膜厚度0.8mm，局部1.2mm；左侧颈总动脉分叉处后壁可探及中低回声斑块，大小约为6.6mm×1.9mm。诊为脉痹，证属脾虚不运、痰浊内停。处方：健脾化浊调脂颗粒一次10g，每日2次。用药2周后胸闷及恶心大减，偶有心悸、心慌，精神稍差，二便已调。再服4周后诊见胸闷、恶心感消失，心悸、心慌未作，二便平，舌苔薄白，脉弦滑减。复查颈动脉超声：左侧颈总动脉中内膜厚度0．8mm，局部1．2mm，右侧颈总动脉中内膜厚度0．8mm，局部1．2；左侧颈总动脉分叉处后壁可探及中高回声斑块，大小约为5．8mm×1．6mm。AS病程缓慢，嘱患者坚持服药，注意饮食，定期复查。
按语：动脉粥样硬化虽多发于中老年，但由于现代生活方式，此病也逐渐年轻化，本案患者，中年男性，生活饮食起居不规律，易耗伤气血，脾失健运，水湿内停，阻碍气机，又嗜肥甘厚腻，痰湿易聚集，日久脂浊沉积于脉道，堆积日久致血脉痰浊瘀阻成痹。痰浊阻于胸膈，气机不畅，则感胸闷恶心；痰浊日久生淤，血淤气滞，心脉淤阻，心神失养则心悸、心慌；浊邪留注肌肉，则肢体乏力困重，阻遏清阳则头晕目眩，动脉硬化的产生以痰浊瘀阻为标，脾虚失运为标。治疗上采取健脾化浊为法，兼以活血通络为辅，。脾气健旺，痰瘀自消，气机调畅，浊邪得消，诸症得愈。
参考文献：
[1]司徒宝珍.补肾活血化痰法对冠心病患者颈动脉斑块的影响研究[D].广州中医药大学，2010
[2]徐辉，顾耘.颈动脉粥样硬化的中医症候特征及分类[J].中国老年学杂志，2012，22：4913-4915.
[3]刘中勇，何怀阳.动脉粥样硬化（脉痹）中医研究进展[A].中华中医药学会.络病学基础与临床研究（10）[C].中华中医药学会：，2014：5.
[4]]唐娜娜，罗嗣卿，骆始华，刘中勇.刘中勇教授运用健脾化浊调脂颗粒治疗高脂血症经验[J].中医研究，2015，09：38-39.